In de psychiatrie debatteert men al decennia over de mogelijkheid tot het toepassen van dwangbehandeling in de ambulante setting. Met het wetsvoorstel verplichte GGZ dat de Wet Bopz moet gaan vervangen, wil de wetgever deze mogelijkheid scheppen. De indiening van het wetsvoorstel heeft echter de voor- en tegenstanders hiervan niet dichter bijeen gebracht. In tegendeel: de bezwaren lijken juist sindsdien steeds scherper voor het voetlicht te komen, terwijl in de jaren daarvoor toch veel mensen hebben bepleit dat deze mogelijkheid moet worden ingevoerd. Tijd dus, dat behoeften en bezwaren met elkaar in overeenstemming worden gebracht.
Door R.C. Kips
Gedwongen zorg in de psychiatrie wordt in Nederland op dit moment via de Wet Bopz geregeld rondom de gedwongen opname. De Wet Bopz biedt behandelaars de mogelijkheid om middels een rechterlijke machtiging (RM) of –in crisissituaties waarin een gang naar de rechter niet kan worden afgewacht- een last tot inbewaringstelling van de Burgemeester (IBS), een psychiatrische patiënt gedwongen te laten opnemen.
Gedwongen zorg in ambulante setting
Eenmaal gedwongen opgenomen bestaan er (begrensde) mogelijkheden om de patiënt ook gedwongen te behandelen. Sinds ten minste de invoering van de Wet Bopz leeft de behoefte aan de mogelijkheid om gedwongen zorg ook in de ambulante setting te kunnen verlenen (zie o.m. De Turck en Van den Berg, 1994). In 2004 heeft de wetgever hiertoe de mogelijkheid geschapen voor het afgeven van een zogeheten Voorwaardelijke Machtiging. Daarbij wordt de patiënt ambulant behandeld zolang die de bereidheid heeft zich aan bepaalde voorwaarden (i.h.a. therapietrouw) te houden. Deze mogelijkheid is dus afhankelijk van de medewerking van de patiënt: als de patiënt zijn medewerking beëindigt, zal alsnog moeten worden overgegaan tot een gedwongen opname alvorens dwangbehandeling kan worden ingezet.
In de beoogde vervanger van de Wet Bopz, het wetsvoorstel Wet verplichte GGz (WvGGz), staat niet de gedwongen opname, maar de te verlenen gedwongen zorg centraal. Het is de bedoeling om onder de nieuwe wet te gaan werken met persoonsvolgende zorgmachtigingen. Daarin gaat gespecificeerd worden welke vormen van zorg onder dwang gegeven mogen gaan worden. Daarmee zal dwangbehandeling straks niet meer afhankelijk zijn van de gedwongen opname, en wordt in beginsel de juridische deur geopend om dwangbehandeling in de ambulante sfeer te verlenen (Hirsch Ballin en Klink, 2010).
Sedert de indiening van het wetsvoorstel voor de WvGGz spitst het debat rond ambulante dwangbehandeling zich met name toe tot de ethische wenselijkheid daarvan en tot de gebrekkige wetenschappelijke evidentie over de effectiviteit er van. In dit artikel zal worden betoogd dat dwangbehandeling in de ambulante setting ethisch verantwoord kan worden toegepast, indien deze behandeling aan hoge aanvullende kwaliteitsstandaarden voldoet1. Ook zal een voorzet worden gedaan aan welke aanvullende voorwaarden deze zorg vanuit cliëntenperspectief bezien, zal moeten voldoen.
Wetenschappelijke evidentie
De wetenschappelijke evidentie over de resultaten van ambulante dwangbehandeling is verre van eenduidig. Vier verschillende onderzoeken uit de VS en het VK maakten verschillende vergelijkingen: ambulante dwangzorg werd vergeleken met vrijwillige behandeling (Swartz et al, 1999, Steadman et al, 2001), met een regime van voorwaardelijk verlof dan wel voorwaardelijk ontslag (Burns et al, 2013) en met de eigen situatie van de patiënten vóór de dwangbehandeling (Swartz et al, 2010).
Het is moeilijk om uit deze onderzoeken harde conclusies te trekken over de mogelijke effectiviteit van ambulante dwangzorg in de Nederlandse situatie. Dit komt niet alleen doordat het relatief weinig onderzoek behelst en de uitkomsten geen eenduidig beeld schetsen. Ook omdat de omstandigheden van de onderzochte populaties op diverse punten systematisch verschillen van de omstandigheden van psychiatrisch patiënten in Nederland.
Toch zijn er wel punten uit deze onderzoeken te halen die, met de nodige voorzichtigheid, relevante inbreng kunnen zijn voor het debat hierover in Nederland. Zo lijkt ambulante dwangzorg op de korte termijn niet erg effectief als alternatief voor vrijwillige behandeling of behandeling onder drang (voorwaardelijk ontslag/verlof). Het zou wellicht wel effectief kunnen zijn indien het langere tijd wordt volgehouden, en bij patiënten die anders geen of onvoldoende zorg ontvangen.
Tegelijkertijd is er niets bekend over ambulante dwangzorg als alternatief voor de gedwongen opname, welke informatie wel relevant is voor de Nederlandse situatie. Verder lijkt het er op dat ambulante dwangbehandeling succesvoller wordt naarmate de zorgintensiteit hoger is, alsook dat de resultaten voor bepaalde stoornissen beter kunnen zijn dan voor andere.
Is het wenselijk om een stap verder te kunnen gaan?
Dat er een behoefte bestaat onder behandelaren om ook in de ambulante setting psychiatrische behandeling te verstrekken waaraan de patiënt zich niet vrijblijvend kan onttrekken, blijkt wel uit de sterke groei in het gebruik van de Voorwaardelijke Machtiging (zie tabel 1). Over de vraag of het wenselijk is om ook een stap verder te kunnen gaan en daadwerkelijk behandeling in de thuissituatie van de patiënt af te kunnen dwingen, lopen de meningen sterk uiteen.
Enerzijds wordt er op gewezen dat ambulante dwangbehandeling een gedwongen opneming zou kunnen voorkomen, de mogelijkheid schept om in een eerder stadium met een lichtere interventie in te grijpen en méér dan de huidige wetgeving de mogelijkheid biedt om persoonsvolgende zorg op maat te bieden. In lijn met de bredere trend van de ‘vermaatschappelijking’ van de geestelijke gezondheidszorg wordt aldus verwacht dat indien dwangbehandeling ook in de thuissituatie kan worden gegeven, dwangbehandeling ook meer aan kan sluiten bij de gedachte van herstelgerichte zorg en bij de wensen en voorkeuren van de patiënt.
Vanuit mensenrechtelijk oogpunt beschouwd, kan worden gesteld dat waar dwangtoepassing altijd een inbreuk is op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt, deze inbreuk in de regel geringer zal zijn bij ambulante dwangbehandeling dan onder de gedwongen opname. Immers de patiënt is in de eigen thuissituatie meer in staat zijn om over zijn eigen leven te beschikken, dan indien hij gedwongen is opgenomen.
Anderzijds wordt in het debat onder meer gesteld dat dwangtoepassing in de eigen woning een te grote inbreuk op de persoonlijke levenssfeer behelst. Waar eenieder zich in z’n eigen huis veilig behoort te kunnen voelen, kan dwangbehandeling in de eigen woning dit gevoel van veiligheid danig ondermijnen. In samenhang daarmee zijn er behandelaren die vrezen dat dwangtoepassing achter de voordeur de vertrouwensrelatie tussen patiënt en behandelaar te zeer aantast en de doelmatigheid van de behandeling kan ondergraven.
Een ander argument tegen ambulante dwangbehandeling is dat die mogelijkheid drempelverlagend kan werken voor behandelaren. Aldus kan het leiden tot een toename van het aantal dwangtoepassingen. Verder wordt er gewezen op het gebrek aan evidentie voor therapeutisch effect van ambulante dwangbehandeling, waarop anderen dan weer antwoorden dat dit een argument zou moeten zijn om meer onderzoek te plegen, niet om de mogelijkheid uit te sluiten.
Kwaliteit als oplossing
Indien een vraagstuk geen eenduidig antwoord oplevert, maar wel een generieke oplossing behoeft, is het behulpzaam om terug te vallen op grondbeginselen. In het onderhavige vraagstuk betekent dit mijns inziens dat de doorslag moet worden gegeven door argumenten met betrekking tot herstelgerichtheid en zelfbeschikking. Immers, een grondbeginsel van goede zorg is dat de zorg gericht is op het herstel van de patiënt, en het zelfbeschikkingsrecht is één van de centrale en gecodeerde grondwaarden van de samenleving. Behandelaren zouden dus ten minste over de mogelijkheid moeten kunnen beschikken om ook in de thuissituatie dwangbehandeling toe te passen.
De argumenten tegen deze mogelijkheid zijn echter dermate zwaarwegend, dat niet kan worden volstaan met het trekken van een dergelijke conclusie an sich. In enige mate zal moeten worden tegemoetgekomen aan de ernstige bezwaren die bestaan tegen ambulante dwangbehandeling. Daartoe helpt het niet om grote terughoudendheid te vereisen bij de toepassing ervan, omdat toepassing van dwang sowieso uitsluitend is toegestaan als laatste redmiddel (ultimum remedium beginsel) en uiterste terughoudendheid dus al een vereiste is.
Iets dergelijks geldt voor de mate van zorgvuldigheid van de besluitvorming. Men kan wel tegemoetkomen aan de bezwaren door aanvullende kwaliteitseisen te stellen voor ambulante dwangzorg. Juist door in te gaan op de specifieke problemen die kunnen bestaan bij dwangbehandeling in de ambulante setting en daarop toegespitst er specifieke kwaliteitseisen aan te stellen, kan aan deze problemen het hoofd geboden worden. De oplossing moet dus gevonden worden in het handhaven van aanvullende eisen van zorgkwaliteit.
Aanvullende vereisten
Het is de verantwoordelijkheid van beroepsorganisaties, cliëntenbelangenorganisaties en overheid gezamenlijk, om tot overeenstemming te komen welke aanvullende vereisten nodig zijn om de bestaande bezwaren weg te nemen, en op welke wijze deze vereisten moeten worden gehandhaafd. Maar vanuit cliëntenbelangen beschouwd, kunnen ten minste zeven aanvullende vereisten worden benoemd waaraan ambulante dwangzorg zou moeten voldoen:
1. De ambulante dwangzorg is voldoende intensief. Onderzoek lijkt er op te duiden dat de effectiviteit van ambulante dwangzorg recht evenredig samenhangt met de zorgintensiteit. Omdat er (mede door bezuinigingen) momenteel al zorgen zijn over de intensiteit van vrijwillige ambulante zorg, moet dit aspect in geval van dwangtoepassing stevig geborgd worden.
2. De ambulante dwangzorg is voldoende breed opgezet (benodigde zorg op alle leefgebieden). De ketensamenwerking tussen de diverse betrokken hulpverleners is goed georganiseerd en alle hulpverleners streven gezamenlijke doelen na. De regieverantwoordelijkheid voor de zorg is helder vastgelegd en de regievoerende behandelaar kan zo nodig afdwingen dat in zorg op aanpalende leefgebieden wordt voorzien.
3. De financiering van de zorg werpt geen belemmeringen op voor het toepassen van enige nodig geachte interventie of zorg (in politiek jargon: ‘ontkokerde’ financiering).
4. Ambulante dwangzorg wordt niet toegepast in een dakloze situatie. Vóórdat ambulante dwangzorg wordt toegepast, wordt stabiele huisvesting voor de patiënt geregeld. Dit impliceert dat zaken als inkomen, schuldenproblematiek e.d. gestabiliseerd moeten zijn. De woning ligt in een voor de patiënt veilige omgeving (denk bijvoorbeeld aan omgevingslawaai bij prikkelgevoelige patiënten, etc.).
5. Er wordt continu actief gestreefd naar verbetering van de samenwerking met de patiënt en diens wensen en voorkeuren worden zo veel mogelijk gevolgd. Dit punt geldt op zich in algemeenheid voor gedwongen zorg, maar in de ambulante setting gelden hiertoe specifieke aandachtspunten. Denk daarbij aan zaken als de locatie waar dwangmedicatie wordt toegediend (thuis of poliklinisch), toegang tot vrijwillige opname (bijv. bed-op-recept), en dergelijke. Een crisiskaart of signaleringsplan is aanwezig.
6. De samenwerking met naasten is goed georganiseerd: mantelzorgers en vrijwillige hulpverleners worden goed ondersteund.
7. Er is een actief beleid tegen vereenzaming. Participatie wordt zo veel mogelijk gestimuleerd, en de patiënt wordt actief ondersteund bij de zoektocht naar passende vormen van dagbesteding (zo mogelijk betaald werk), vrijetijdsbesteding en zingeving.
Mits aan ten minste deze aanvullende vereisten voldaan wordt, is het naar mijn mening mogelijk om ethisch verantwoord dwangbehandeling ‘achter de eigen voordeur’ toe te passen.
Wat is bekend?
* Dwangbehandeling in de psychiatrie is in Nederland alleen mogelijk onder de gedwongen opname.
Wat is nieuw?
* Met het wetsvoorstel verplichte GGZ wil de wetgever de mogelijkheid scheppen om ambulante dwangbehandeling te geven. Voor- en tegenstanders van deze mogelijkheid lijken niet tot elkaar te komen.
Wat kun je ermee?
* Door hoge, aanvullende kwaliteitseisen te stellen aan ambulante dwangzorg, kan men tegemoetkomen aan de bezwaren
Noten
1.Ambulante dwangbehandeling wordt hier beschouwd als vorm van verplichte zorg die reeds door de rechter getoetst en – middels een machtiging – gelegitimeerd is, en dus voldoet aan alle daartoe gestelde criteria. Een debat over de wenselijkheid van, en criteria voor dwangtoepassing in algemene zin, valt buiten de reikwijdte van dit artikel.
Literatuur
Arends L.A.P., Blankman K., Dute J.C.J.(2007), Dwang en drang buiten de instelling. Ministerie van VWS, Den Haag.
Berghmans R.L.P. (1997), Beter (z)onder dwang?, Achtergrondnota. Instituut voor gezondheidsethiek. Zoetermeer.
Bos F., Knuttel M. (2009), Dwang tot achter de eigen voordeur. Commentaar op het conceptwetsvoorstel WvGGz. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, nr 64, p. 1068-1079.
Broer J., Koetsier H., Mulder C.L.(2015), Stijgende trend in dwangtoepassing onder de Wet Bopz zet door; implicaties voor de nieuwe Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor psychiatrie 57, 4; p. 240-247.
Burns T., Rugkåsa J., Molodynski A., et al. (2013), Community treatment orders for patients with psychosis (OCTET): a randomised controlled trial. Lancet; 381:1627–1633.
Derde evaluatiecommissie Wet Bopz. Voortschrijdende inzichten (2007). Ministerie van VWS, Den Haag 2007.
Gezondheidsraad (2004). Noodgedwongen. Zorg voor niet-opgenomen acute psychiatrische patiënten. Gezondheidsraad, Den Haag; pub. nr2004/10.
Hirsch Ballin E.M.H., Klink A. (2010), Memorie van toelichting wetsvoorstel verplichte GGz, kst 32399 nr 3. Ministerie van Justitie, Den Haag.
Owen A., Sood L. (2015), OCTET does not prove that community treatment orders are ineffective. Lancet Psychiatry. 2: 373-375.
Prinsen E.J.D. (2010), Tegen de stroom in. Over behandeling met dwang. Maandblad Geestelijke voksgezondheid, nr 65, p. 63-72.
Steadman H.J., Gounis K., Dennis D., et al. (2001), Assessing the New York involuntary outpatient commitment pilot program. Psychiatr Serv.; 52(3): 330–336.
Swartz M.S., Swanson J.W., Wagner H.R., et al (1999). Can involuntary outpatient commitment reduce hospital recidivism? Findings from a randomised trial with severely mentally ill individuals. Am J Psychiatry;156 (12):1968–1975.
Swartz M.S., Wilder C.M., Swanson J.W., Van Dorn R.A., Robbins P.C., Steadman H.J., Moser L.L., Gilbert A.R., Monahan J. (2010), Assessing outcomes for consumers in New York’s assisted outpatient treatment program. Psychiatr Serv.; 61:976-81.
Turck L.H.J. de, Berg A.M. van den. (1994), Een pleidooi voor ambulante dwangbehandeling. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, nr. 49, p. 1067-1083.
Veldhuizen J.R. van. (2010), Dwang tot achter de eigen voordeur. Reactie op het gelijknamige artikel van F. Bos & M. Knuttel. Maandblad Geestelijke voksgezondheid, 2010, nr 65, p. 3-7.
Geef een reactie