Situaties waarbij dwang of drang wordt ingezet geven onvermijdelijk aanleiding tot het stellen van morele vragen. Situaties waarin sprake is van vrijheidsbeperking, ontnemen van (enige mate van) autonomie en waarin machtsverschillen worden uitvergroot, zijn in hun aard moreel geladen. Aandacht voor moraliteit, ethiek en reflectie in dit verband is daarom voor de hand liggend.
Door F. Weidema
Verschillende GGZ-organisaties hebben de afgelopen jarenethische reflectie geïntroduceerd. Onder meer in het kader van het voormalig landelijk project Terugdringing Dwang en Drang in de psychiatrie. Een vorm hiervan is het moreel beraad. Daarin onderzoeken professionals (soms samen met een ervaringsdeskundige) een eigen ervaring rond dwang en drang systematisch.
Het doel van een dergelijke bijeenkomst is om door systematische, gezamenlijke reflectie op situaties van dwang en drang een leeromgeving te creëren waarbinnen medewerkers kunnen leren van ervaringen en andere perspectieven. Langs die weg worden alternatieve handelingsopties tot stand gebracht. Die kunnen voor de toekomst bruikbaar zijn in andere, vergelijkbare situaties.
Moreel beraad is een specifieke vorm van morele reflectie die, op basis van theoretische fundamenten en uitgangspunten, bepaalde karakteristieken kent. Geënt op onder andere de dialogische ethiek, het pragmatisme, de phronèsis van Aristoteles en de leer van Socrates wordt het moreel beraad gekenmerkt door een gerichtheid op het ontstaan van een dialoog. Praktisch betekent een dialoog een gezamenlijk, systematisch en gedisciplineerde gespreksvorm die vertrekt vanuit de eigen ervaring en gericht is op samen leren.
Toegepast op het moreel beraad ontstaat een dialoog aan de hand van vooraf omschreven stappen (zie kader) waarmee systematisch een kwestie van één van de deelnemers gezamenlijk wordt onderzocht vanuit een morele invalshoek.
STAPPEN IN EEN MOREEL BERAAD
Voor een moreel beraad bestaan veel varianten van stappenplannen. Een stappenplan is belangrijk omdat het zorgt voor structuur in het gesprek. Het volgen van een stappenplan betekent echter niet dat er een dialoog wordt gerealiseerd! Daartoe is extra training noodzakelijk.
Het volgend stappenplan is de Dilemmamethode, een relatief eenvoudige methode om een moreel dilemma te doorlopen:
1. Introductie van het moreel beraad en de gespreksregels;
2. Presentatie van de casus door de casusdrager en formulering van het dilemma en de onderliggende morele vraag;
3. Verhelderings- en verplaatsingsfase: deelnemers stellen vragen over de feiten;
4. Waarden en normen: welke zijn per perspectief in het geding?
5. Alternatieven: welke mogelijkheden zijn er om uit het dilemma te komen (reëel/niet-reëel)?
6. Individuele afwegingen: welke waarde weegt voor jou het zwaarst en waarom?
7. Dialoog over verschillen en overeenkomsten in de individuele afwegingen;
8. Oogst van het moreel beraad, afspraken en evaluatie van het gespreksproces.
Moreel beraad in de praktijk
In een moreel beraad komt een groep van maximaal 12 mensen bijeen (meestal hulpverleners, maar moreel beraad leent zich ook voor deelname door cliënten, naastbetrokkenen, management en directie bijvoorbeeld). Eén van de deelnemers, de casusdrager, brengt een ervaring in die hem/haar heeft ‘gepuzzeld’. Een ervaring waarin twijfel ontstond over wat nu het juiste is om te doen, of hoe een bepaald concept moet worden geïnterpreteerd.
Voorbeelden van zo’n ‘puzzeling’ zijn: wanneer bied ik voldoende veiligheid? Moeten we deze patiënt (de-)separeren of niet? Betrekken we familie in de separeer of laten we de familie toe als de patiënt uit de separeer is? Wat is goede zorg tijdens de periode van separatie? Welke rol mag mijn angst voor deze cliënt spelen in de overweging al dan niet te separeren?
Aan de hand van de stappen uit het moreel beraad onderzoekt de groep gezamenlijk de morele dimensie van de kwestie. Dat gebeurt door vragen te stellen over de feiten uit de casus; wie, wat, waar. Op die manier ontstaat voor alle deelnemers een zo helder mogelijk beeld. Dat maakt verplaatsing in de schoenen van de casusdrager mogelijk. Vanaf dat moment is iedereen casusdrager, zoekend naar het eigen antwoord op de centrale morele vraag.
Verdere verheldering ontstaat vervolgens door te kijken naar de waarden en normen die voor ieder perspectief uit de casus aanwezig zijn: welke waarde is leidend voor de cliënt in deze situatie? Welke waarde is leidend voor de verpleegkundige, de familie, de behandelaar? Aansluitend wordt elke waarde geconcretiseerd door er een norm aan te koppelen.
Een voorbeeld: ‘bescherming’ als centrale waarde voor de verpleegkundige zou vertaald kunnen worden in de norm: ‘ik moet ervoor zorgen dat andere patiënten niet geconfronteerd worden met agressie’. Als alle posities verhelderd zijn en alternatieven zijn verkend, kan elke individuele deelnemer een afweging maken over de kwestie: wat zou ik doen als ik in deze situatie stond?
Daarbij is het van belang dat de deelnemer teruggrijpt op belangrijke feiten uit de casus. Hij gaat dus een stap verder dan zijn intuïtie. Als individuele afwegingen zijn gemaakt en de posities zijn helder, ontstaat een onderzoek naar de verschillen tussen de deelnemers: waarover verschillen we precies? Zijn er ook punten van overeenstemming of consensus? Welke nieuwe inzichten doe je op en wat betekent dat voor je handelen in de toekomst?
In een moreel beraad wordt de casusdrager dan ook nadrukkelijk niet geadviseerd (zoals in bijvoorbeeld intervisie). Want een advies is een (verkapt) oordeel. Iedereen bekent wel kleur op basis van de eigen weging van de feiten. Aan het eind van het beraad worden afspraken gemaakt en wordt teruggeblikt op het gespreksproces.
Dialoog
Een moreel beraad zoals hierboven beschreven kenmerkt zich niet alleen door de focus op moraal en de opeenvolgende stappen. Een moreel beraad onderscheidt zich door de eerder genoemde dialoog. Hoewel het begrip ‘dialoog’ nogal eens losjes wordt gehanteerd, is een dialoog een speciale manier van in gesprek zijn met elkaar. Kenmerkend voor de dialoog is bijvoorbeeld de gelijkwaardigheid in het gesprek: niemand aan tafel heeft een moreel zwaarwegender stem dan een ander. In de dialoog wordt er van uitgegaan dat iedereen morele wijsheid in zich draagt en dus ergens ‘weet’ wat het goede is. Daarbij geldt geen onderscheid op basis van expertise. Elke stem doet dus evenredig mee tijdens zo’n gesprek.
Ten tweede is een belangrijk kenmerk van het moreel beraad dat er niet geoordeeld mag worden. In de dagelijkse manier van communiceren gebeurt dat echter maar al te snel. Zonder dat we het beseffen, geven we ons oordeel over een situatie. Zonder dat we die goed hebben onderzocht of begrepen. We oordelen op basis van allerlei vooronderstellingen die oprispen zodra we de contouren van een situatie horen; vooronderstellingen waarvan we ons overigens vaak niet bewust zijn.
In een dialoog worden deze vooronderstellingen bewust opgezocht. Maar in plaats van te oordelen (‘het is toch belachelijk dat die man nog altijd niet gedesepareerd is!’) worden deelnemers gestimuleerd om die vooronderstellingen om te zetten in een vraag over de feiten (‘kun je zeggen op grond waarvan deze man op dit moment nog niet gedesepareerd is?’). Hoe krachtiger de (morele!) verontwaardiging over een situatie, hoe uitdagender het is om een vraag te stellen in plaats van je oordeel te geven!
Het uitblijven van oordelen tijdens het moreel onderzoek is van groot belang. Het dient de onderlinge openhartigheid die nodig is om een goed en grondig onderzoek te doen (teneinde een genuanceerde afweging te kunnen maken). Om tot zo’n onderzoek te komen moet je bereid zijn de feiten te leren kennen. Vooronderstellingen staan die feiten in de weg; ze moeten dus voor zover mogelijk opgespoord en gecheckt worden voordat we in staat zijn om een gegronde afweging te maken.
En de enige die over de feiten beschikt, is de casusdrager. Dus dwingt de dialoog tot vragen stellen. Daarmee mobiliseert het vermogen van deelnemers om zich tot de feiten te verhouden en het denken te scherpen. Dat dient de grondigheid en daarmee de geldigheid van de uiteindelijke afweging.
Een spannend gesprek
Onderlinge openheid, opschorten en uitvragen van vooronderstellingen of oordelen, gelijkwaardig spreken zijn geen vanzelfsprekendheden in de dagelijkse communicatie. Daarom sprak ik zojuist over een ‘ander type gesprek’. Uit mijn eigen onderzoek (Weidema et al., 2011) werd duidelijke dat deelnemers soms moeten wennen aan een dialogische manier van spreken met elkaar.
En dat het soms een spannend, schurend proces kan zijn waarin je doorlopend wordt uitgedaagd om kritisch te luisteren, je eigen ideeën in twijfel te trekken en niet te varen op je eerste ingeving. Omdat deze processen niet vanzelfsprekend zijn, is het van groot belang dat zo’n moreel beraad wordt gefaciliteerd door een specifiek getrainde gespreksleider. Deze gespreksleider houdt zich afzijdig van de inhoud van het gesprek, maar is verantwoordelijk voor de structuur en de dialogische kwaliteit ervan. Hij zal er niet van terugschrikken om dialogische vingerwijzingen te geven. Bijvoorbeeld door deelnemers te vragen om een vraag te formuleren over het oordeel dat doorklinkt in een reactie op de casus.
Om tot een antwoord op de centrale morele vraag te komen moeten deelnemers elkaar goed begrijpen. Maar elkaar goed begrijpen is niet altijd vanzelfsprekend, ook al denk je snel dat je begrijpt wat de ander zegt. Zeker wanneer er waarden in het geding zijn, zoals bij een dilemma, kan een gesprek snel ontaarden in een discussie waarin men elkaar probeert te overtuigen van het eigen gelijk.
Overtuigingen belemmeren een open luisterhouding. Je spreekt dan tégen, in plaats van mét elkaar en staat minder open voor nieuwe of tegengestelde invalshoeken of zienswijzen. De gespreksleider stimuleert nieuwsgierigheid en het vragen stellen aan elkaar – in plaats van meteen het probleem te willen oplossen. Zo werkt een moreel beraad toe naar een weloverwogen besluit.
Komt zo’n dialoog inderdaad tot stand, dan leren de deelnemers gelijktijdig op twee niveaus: dat van de casus (wat is hier de essentie, wat staat ons te doen?); en dat van de samenwerking (hoe spreken wij met elkaar, wat betekent écht luisteren voor onze samenwerking)? Uit onderzoek (zie literatuurlijst) is inmiddels bekend dat deze twee doelen als zeer waardevol worden beleefd in de dagelijkse samenwerking óók buiten de moreel beraden om.
Moreel beraad in de context van dwang en drang
Deze bijdrage opende met de bewering dat situaties van dwang en drang onvermijdelijk verwijzen naar morele dimensies, omdat er altijd sprake is van waarden die onder druk staan. GGNet, een GGZ-instelling in oost-Gelderland, heeft het moreel beraad daarom ingezet als ondersteunend instrument voor hulpverleners in het proces van de terugdringing van dwang en drang.
Het werd door de directie belangrijk geacht dat er een gezamenlijk leerproces op gang kwam door middel van reflectie op eigen ervaringen, in plaats van dat men van bovenaf kreeg opgelegd dat dwang en drang per definitie een ‘no-go-zone’ was. Omdat dwang en drang niet zelden te maken hebben met routines die zijn opgebouwd in een bepaalde omgeving, is een leerproces nodig om los te komen van die routines en ze opnieuw te beoordelen. Daarmee ontstaat openheid naar alternatieven.
Binnen GGNet is de bijdrage van het moreel beraad aan de vermindering van dwang en drang kwalitatief onderzocht. Uit de eindrapportage bleek dat verpleegkundigen het moreel beraad als een zeer belangrijke bijdrage aan de verandering van hun praktijk hadden ervaren. Door moreel beraad leerden verpleegkundigen inderdaad alternatieven te formuleren voor situaties van dwang en drang. Tegelijkertijd ontstond er zicht op andersmans’ standpunten en ervoeren ze dat hun ervaring van eenzaamheid (door morele worsteling: doe ik wel het goede?) werd opgeheven dankzij de openhartige bespreking.
Teamsamenwerking op multidisciplinair niveau werd comfortabeler en soepeler omdat in het moreel beraad de ervaring werd opgedaan dat men openhartig, soms zelfs kwetsbaar, met elkaar in gesprek kon gaan. Op die manier voegde moreel beraad, volgens de betrokken verpleegkundigen, duidelijk een meerwaarde toe aan het totale project Terugdringing Dwang en Drang in de Psychiatrie.
Wat is bekend?
Reflectie is een goede manier om het denken te scherpen en zorgvuldig, gezamenlijk tot een besluit te komen. Moreel beraad kenmerkt zich door een systematiek van stappen die één voor één worden doorlopen.
Wat is nieuw?
Door in het moreel beraad te focussen op het ontstaan van een dialoog (in plaats van een discussie) ontstaat een ánder soort gesprek. Het hart van dit type gesprek wordt gevormd door het vermogen om te luisteren en vragen te stellen. Zo leren deelnemers elkaar diepgaand te begrijpen, in plaats van oordeel op vooronderstellingen te baseren. Dat komt zowel de uitkomst als het proces ten goede.
Wat kun je ermee?
De gerichtheid op een dialoog reikt verder dan het ‘oplossen’ van een morele kwestie. Voorbij de inhoud werkt een dialoog door binnen de samenwerking in multidisciplinair verband. Daartoe is het van belang dat de facilitator van het moreel beraad goed en specifiek is getraind om de dialoog op gang te brengen en te houden.
Literatuur
Abma T. and Widdershoven G.A.M. (2006) Moral Deliberation in Clinical Psychiatric Nursing Practice. Nursing Ethics 13(5): 1–12.
Abma T. Molewijk B. and Widdershoven G.A.M. (2009) Good care in ongoing dialogue. Improving the quality of care through moral deliberation and responsive evaluation. Health Care Analysis 17(3): 217-35.
Kolb DA. Baker AC. and Jensen PJ. (2002) Conversation as experiential learning. In: Baker AC. Jensen PJ. and Kolb DA.(Eds.) Conversational learning. An experiential approach to knowledge creation (pp. 1 – 28). Westport, Connecticut: Quorum Books.
Pamental M. (2013) Pragmatism, metaphysics and bioethics. Beyond a theory of moral deliberation. The Journal of Medicine and Philosophy 38(5): 725-42.
Sitvast J. en Bogert I. (2009) Intern Rapport GGNet over de kwalitatieve evaluatie van het project Terugdringing Dwang en Drang in de Psychiatrie (2004-2008). Warnsveld, GGNet.
Weidema FC. Abma TA. Widdershoven GAM. and Molewijk AC. (2011) Client participation in moral case deliberation. A precarious relational balance. HEC Forum 23(3): 207-24.
Weidema F. Molewijk B. Widdershoven G. and Abma T. (2011) Enacting ethics. Bottom-up involvement in organizing moral case deliberation. Health Care Analysis 20(1): 1-9.
Weidema F. Molewijk B. Kamsteeg F. and Widdershoven G. (2013). Aims and harvest of moral case deliberation. Nursing Ethics 20(6): 617-31.
Widdershoven G. Abma T. and Molewijk B. (2009) Empirical ethics as dialogical practice. Bioethics, 23(4): 236-48.
Wright D. and Brajtman S. (2012) Relational and embodied knowing. Nursing ethics within the interprofessional team. Nursing Ethics 18(1): 20-30.
Over de auteur
Froukje Weidema is werkzaam bij VUmc Metamedica Amsterdam en GGNet Zupthen.
Geef een reactie