Gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis is een ingrijpende maatregel. Dat geldt eens te meer wanneer het een langdurige opname betreft. Niet alleen het aanbieden van hoogstaande evidence based behandelingen is dan van belang, ook het vergroten van de kwaliteit van leven van de patiënten en het handhaven van de verbinding met de maatschappij zijn belangrijke aandachtspunten voor behandelaars.
Door N. Verstegen, J. Flos en H. Hilverts
Juist de aandacht voor kwaliteit van leven van de patiënten en het handhaven van de verbinding met de maatschappij bij een langdurige gedwongen opname kan van betekenisvol verschil zijn voor de patiënten. Om deze reden is in de Van der Hoeven Kliniek, locatie De Voorde, in 2014 een project met huisdieren van start gegaan.
Op De Voorde verblijven forensisch psychiatrische patiënten die langdurige en intensieve begeleiding en toezicht nodig hebben om het risico van gewelddadig gedrag naar zichzelf of anderen laag te houden. Vrijwilligers bezoeken deze patiënten wekelijks met hun hond en ondernemen samen met hen laagdrempelige, leuke activiteiten.
Een kleinschalig onderzoek is uitgevoerd met als doel de effecten van dit project op het welzijn van de patiënten in kaart te brengen. In dit artikel bespreken we de resultaten daarvan. Daarvoor beschrijven we eerst welke patiënten op De Voorde verblijven en wat de ervaringen elders zijn met dieren in de zorg, gebaseerd op een korte verkenning van de literatuur. Vervolgens gaan we in op de ervaringen van patiënten van De Voorde met dit project, hun begeleiders en de vrijwilligers.
Aan de hand van een casusvoorbeeld illustreren we waarom projecten als deze van groot belang kunnen zijn voor een kwetsbare en complexe groep patiënten met weinig kansen in de maatschappij.
Een locatie van forensisch psychiatrisch centrum
De Voorde is een locatie van forensisch psychiatrisch centrum de Van der Hoeven Kliniek en is gesitueerd op het bosrijke terrein van GGz Centraal te Amersfoort (locatie Zon & Schild). Bij de patiënten die op De Voorde verblijven is sprake van ernstige, chronisch psychiatrische problematiek.
Gedwongen opname is bij hen noodzakelijk vanwege de veiligheid voor zichzelf of anderen. Deze opname kan plaatsvinden in het kader van een terbeschikkingstelling met verpleging van overheidswege of in het kader van een civielrechtelijke maatregel, zoals een rechterlijke machtiging.
Voor alle patiënten geldt dat ze een langdurige geschiedenis hebben met gedwongen psychiatrische opnames en in de meeste gevallen ernstig gewelddadig gedrag.
De behandelingen hebben in het verleden onvoldoende effect gesorteerd, waardoor (langdurige) plaatsing in een voorziening met een hoog niveau van zorg en forensische expertise een van de laatste mogelijkheden is om de veiligheid te waarborgen. Waar mogelijk wordt echter altijd toegewerkt naar doorstroom naar vervolgvoorzieningen.
Ervaringen met dieren in de zorg elders
Dieren worden reeds lange tijd en op verschillende manieren ingezet om het welzijn van mensen te verbeteren. In de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen hulpdieren, zoals blindengeleidehonden, en andere interventies met dieren in de zorg.
Deze interventies kunnen zowel in het kader van een reguliere therapie zijn, waarbij een behandelaar een dier inzet ter ondersteuning van de therapie (animal assisted therapy) of in het kader van een laagdrempelige activiteit, vaak geleid door een vrijwilliger en gericht op recreatie en sociale contacten (animal assisted activities genoemd).
Uit systematisch literatuuronderzoek van 18 studies blijkt dat de interventies met dieren over het algemeen een positieve invloed hebben op patiënten met dementie: het draagt bij aan verlaging van het agitatieniveau, verbetering van de kwaliteit en kwantiteit van sociale interacties en verbetering van de copingvaardigheden.1 Een ander systematisch literatuuronderzoek laat vergelijkbare resultaten zien; uit 12 van de 19 geselecteerde studies blijkt dat ouderen in verpleeghuizen over het algemeen een verbetering rapporteren op uitkomstmaten die samenhangen met kwaliteit van leven.2 Naar interventies met dieren in de forensische psychiatrie is voor zover bekend nog geen onderzoek gedaan.
Ook in de penitentiaire sector worden programma’s met dieren uitgevoerd, zowel in Nederland als in het buitenland. In Nederland is er bijvoorbeeld de stichting Dutch Cell Dogs die gedetineerden begeleidt bij het trainen van moeilijk plaatsbare asielhonden om de honden zodoende een betere kans te geven op plaatsing in een gezin en de gedetineerden laat oefenen met vaardigheden die van belang zijn bij hun eigen terugkeer in de maatschappij.
In 2006 is in de Verenigde Staten een survey gehouden waaruit blijkt dat in ieder geval in 36 Amerikaanse staten een programma met dieren bestaat in de gevangenissen. Vaak gaat het om programma’s waarbij honden worden opgeleid als hulpdier.3
Huisdieren op De Voorde
Het reguliere behandelaanbod elders heeft onvoldoende effect gesorteerd bij de patiënten die in forensisch psychiatrisch centrum De Voorde verblijven. Daarom is het bij deze patiënten noodzakelijk innovatief te blijven; te blijven zoeken naar een passend, zorgvuldig behandelaanbod en, waar mogelijk, alternatieve interventies toe te passen. Om deze reden is er op De Voorde voor gekozen om een project met dieren te starten – een zogenoemde animal assisted activity.
In eerste instantie zijn negen vrijwilligers met hun hond en zeventien patiënten geselecteerd voor deelname aan dit project. Patiënten zijn geselecteerd op basis van hun interesse in het project en de verwachte meerwaarde die het volgens het behandelingsteam voor hen kan hebben. Dit kan zijn doordat het ze de gelegenheid biedt op een veilige manier genegenheid te beleven door te knuffelen met de hond of doordat het de patiënten kan helpen wat meer uit hun schulp te kruipen.
De patiënten die meedoen aan het project hebben zoveel mogelijk wekelijks een vaste afspraak met hun vrijwilliger en de hond. In het begin is er altijd een begeleider vanuit de kliniek bij de afspraken aanwezig. Zodra alle partijen – behandelingsteam, vrijwilliger en patiënt – daarmee akkoord gaan, kan het bezoek ook plaatsvinden zonder dat er een begeleider vanuit de kliniek bij aanwezig is.
Tijdens de bezoekjes worden verschillende activiteiten ondernomen. De helft van de patiënten blijft met de vrijwilliger en hond in de kliniek. Zij maken bijvoorbeeld een wandeling door de binnentuin van de kliniek, doen zoekspelletjes met de hond, oefenen met commando’s of verzorgen de hond door hem te borstelen, water te geven en te knuffelen. De andere helft van de patiënten gaat tijdens het bezoek buiten de kliniek wandelen.
De Voorde ligt op het bosrijke terrein van GGz Centraal (locatie Zon & Schild), waardoor direct vanuit de kliniek een boswandeling gemaakt kan worden. Voor drie van deze patiënten geldt dat zij niet altijd psychiatrisch stabiel genoeg zijn om verloven buiten de kliniek te kunnen ondernemen. Zij zijn dan te verward of voelen zichzelf niet sterk genoeg om naar buiten te gaan. De activiteiten gaan dan wel zoveel mogelijk door, maar worden aangepast aan de behoeften van de patiënt op dat moment.
Om een goed beeld te krijgen van het effect van dit project op het welzijn van de patiënten is een kleinschalig beschrijvend onderzoek uitgevoerd, bestaande uit logboeken die na elk bezoek zijn ingevuld en een verdiepend semigestructureerd interview met een van de begeleiders in het project. In de logboeken geven de vrijwilligers of begeleiders aan welke activiteiten ze hebben ondernomen, waar dat was, met wie en welke indruk de patiënt voorafgaand, tijdens en na de activiteit maakte.
Van 14 patiënten zijn op deze manier gemiddeld 9 logboeken per patiënt verzameld (uiteenlopend van 1 tot 20 logboeken per patiënt). Gaandeweg het project is gebleken dat deze logboeken voor de meeste vrijwilligers een veilige manier zijn om hun ervaringen te delen met het behandelingsteam van de patiënt. Na afronding van het onderzoek is een aantal vrijwilligers daarom doorgegaan met het invullen van de logboeken.
Ook de patiënten vullen de logboeken in; voor en na elke activiteit heeft de patiënt op een zogenoemde Visual Analogue Scale (een lijn van 100 millimeter) aangegeven hoe hij zich voelt. Een kruisje helemaal links op de lijn betekent ‘slecht’ en helemaal rechts betekent ‘goed’. In totaal hebben 14 patiënten dit ingevuld met een gemiddelde van 7 keer per patiënt (uiteenlopend van 2 tot 19 keer per patiënt).
Ervaringen van patiënten en vrijwilligers
De logboeken bieden een goed beeld van het verloop van het project. Zowel patiënten als vrijwilligers en begeleiders tonen zich doorgaans positief over dit project. Patiënten beoordelen hun gemoedstoestand voorafgaand aan het bezoek gemiddeld met een 6,2. Na het bezoek is dit gemiddeld een 8,1. Vrijwilligers geven aan het leuk te vinden om te zien hoe de patiënten van het bezoek genieten.
Sommige patiënten halen vooral voldoening uit het contact met de vrijwilliger en het gevoel dat er iemand is die speciaal voor hen komt. Enkele andere patiënten zijn juist vooral gericht op het contact met de hond en tonen, passend bij hun problematiek, beduidend minder interesse in de vrijwilliger. In de meeste gevallen wordt echter gezien dat juist de combinatie van het maatjescontact met de vrijwilliger, de aanwezigheid van de hond en het ondernemen van een ontspannende, laagdrempelige activiteit het project tot een succes maakt.
Bij ongeveer de helft van de patiënten wordt bovendien gezien dat zij een duidelijke ontwikkeling doormaken tijdens het huisdierenproject. Het bezoek heeft bij hen een activerende functie. Voorafgaand aan het bezoek maken zij een in zichzelf gekeerde, vermoeide of sombere indruk. Gedurende het bezoek verandert dit geleidelijk; zij zijn meer ontspannen, actiever en spraakzamer.
De aanwezigheid van de hond lijkt hieraan bij te dragen. Een vrijwilliger verwoordt dat als volgt (de betreffende patiënt is door een somatische aandoening bedlegerig): “Wat ik heb ervaren was dat de hond ervoor zorgde dat de patiënt meer ging kletsen over meer belangrijke zaken, zoals wat hem bezig hield. De hond lag dan bij hem op bed, hij was aan het aaien en praatte tegen de hond. Ik had daardoor het gevoel dat hij ook zijn spanning kwijt kon.”
Ook bij een andere patiënt wordt gezien dat het huisdierenbezoek hem rustiger maakt en dat hij spanningen die hij daarvoor had geleidelijk kwijt kan. In het eerste kader wordt aan de hand van een casus (“Casus Johan”) nader uitgelegd op welke manier het huisdierbezoek kan bijdragen aan de behandeling van een patiënt.
Niet voor alle patiënten geldt dat ze een duidelijke ontwikkeling doormaken tijdens het huisdierenbezoek. Bij de andere helft van de patiënten wordt gezien dat het project hoofdzakelijk een welkome aanvulling is op hun dagprogramma. Ze verheugen zich op de activiteit en tonen zich enthousiast tijdens het bezoek, maar laten geen opvallende verandering zien door het bezoek.
Conclusie
Zowel in Nederland als in het buitenland worden verschillende projecten met dieren uitgevoerd in de zorg en het gevangeniswezen. Uit de literatuur blijkt dat de ervaringen met deze projecten doorgaans positief zijn.
Ook in De Voorde is daarom een project met dieren opgestart. Patiënten die deelnemen aan dit project hebben over het algemeen een lange behandelgeschiedenis met behandelingen binnen de (forensische) GGZ en zijn vanwege de veiligheid voor zichzelf en anderen langdurig aangewezen op verblijf in een forensisch psychiatrische instelling. Juist voor deze moeilijke groep patiënten is het van belang te blijven investeren in nieuwe manieren om hun situatie te verbeteren en hun kwaliteit van leven te verhogen.
Het project waarbij vrijwilligers met hun huisdier deze patiënten bezoeken heeft duidelijk zijn vruchten afgeworpen. Alle patiënten zijn enthousiast over het project en beschouwen het als waardevol. Daarbij laat de helft van de patiënten bovendien een ontwikkeling zien tijdens het project, ook al gaat dit om kleine stappen die in sommige gevallen intensieve begeleiding vereisen. Van belang is dat het huisdierenbezoek een positieve bijdrage levert aan de behandeling van patiënten die in het verleden vaak juist als ‘onbehandelbaar’ en bovendien risicovol zijn bestempeld.
Casus Johan (fictieve naam)
Johan is een 46-jarige man die als kind geen aansluiting vond bij leeftijdgenoten, sociaal angstig is en op school werd gepest. Gedurende zijn leven trekt hij zich verder terug in zijn eigen wereld. Op jongvolwassen leeftijd ontstaan problemen in zijn leven waarmee hij niet kan omgaan, zoals het verlies van een hem dierbaar familielid.
In de jaren die daarop volgen verliest hij de werkelijkheid geleidelijk verder uit het oog. Eerdere behandelingen in de GGz hebben bovendien onvoldoende resultaat of komen helemaal niet van de grond. Wanneer hij zich uiteindelijk ernstig gekrenkt en bedrogen voelt door de mensen om hem heen, neemt hij het recht in eigen hand en pleegt een ernstig geweldsdelict.
Voor dit delict krijgt hij tbs opgelegd. In de kliniek wordt vastgesteld dat er sprake is van een schizoaffectieve stoornis en een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Zijn problematiek blijkt moeilijk behandelbaar en hij toont nauwelijks vooruitgang. Na elke kleine stap vooruit ontstaat een verslechtering van het psychiatrische toestandsbeeld. De behandeling is daarom vooral gericht op het vergroten van zijn kwaliteit van leven; hij is langdurig afhankelijk van de forensische zorg die hem op De Voorde wordt geboden.
In februari 2014 start Johan met het huisdierenproject, waarin hij een opvallende vooruitgang boekt. In het begin vond Johan alles spannend tijdens het huisdierenbezoek: het contact met de vrijwilliger, de aanwezigheid van de hond en zelfs van de begeleider die hij al jaren kende. Hij was heel onzeker en stil, zoals hij eigenlijk altijd is in de kliniek. Geleidelijk groeit zijn zelfvertrouwen echter. Waar hij in het begin alleen in een klein hoekje van het grasveld durfde te staan, gebruikt hij nu het hele veld – zelfs als er allemaal andere mensen buiten lopen.
Ook durft hij steeds duidelijker van zich te laten horen, letterlijk en figuurlijk. Zelfs in periodes dat het minder goed met hem gaat blijft hij zijn begeleider en vrijwilliger in vertrouwen nemen en vertellen waar hij mee zit. Ook durft hij steeds meer initiatief te nemen; hij gaat op de onderwijsafdeling van de kliniek zelf op zoek naar oefeningen die hij met de hond kan doen en voert deze actief uit.
Zijn zelfvertrouwen neemt langzaam toe. Hoewel dit relatief kleine stappen zijn die hij in een lange tijd maakt met intensieve ondersteuning van de mensen om hem heen, is het voor Johan een aanzienlijke vooruitgang. Bovendien is het bezoek van de vrijwilliger en de hond een hoogtepunt in zijn weekprogramma.
Wat is bekend?
Het reguliere behandelaanbod elders heeft onvoldoende effect gesorteerd bij de patiënten die in forensisch psychiatrisch centrum De Voorde verblijven. In het werken met deze patiënten is het daarom noodzakelijk innovatief te blijven en te blijven zoeken naar een zorgvuldig, op de persoon afgestemd behandelaanbod met, waar mogelijk, alternatieve interventies.
Wat is nieuw?
Interventies met dieren worden op verschillende manieren ingezet in de zorg. In 2014 is ook in De Voorde, een locatie van de Van der Hoeven Kliniek voor langdurige forensische zorg, een project met dieren gestart. Vrijwilligers bezoeken hierbij samen met hun hond elke week een patiënt en ondernemen samen een laagdrempelige, leuke activiteit.
Wat kun je ermee?
Het project heeft zijn vruchten afgeworpen. Het huisdierenbezoek kan een positieve bijdrage leveren aan de behandeling van patiënten die in het verleden juist vaak als ‘onbehandelbaar’ en bovendien risicovol zijn bestempeld. Projecten als deze zijn daarom van belang voor een kwetsbare en complexe groep patiënten met weinig kansen in de maatschappij.
Literatuur
Bernebei V., Ronchi de D., La Ferla T., Moretti F., Tonelli T., Ferrari B., Forlani, M., & Atti, A.R. (2013), Animal-assisted interventions for elderly patients affected by dementia or psychiatric disorders: A review. Journal of Psychiatric Research; 47: 762-773.
Cipriani J., Cooper M., DiGiovanni N.M., Litchkofski A., Nichols A.L., & Ramsey (2013), A. Dog-Assisted Therapy for Residents of Long-Term Care Facilities: An Evidence-Based Review with Implications for Occupational Therapy. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics 2; 31: 214–240.
Furst, G. (2006), Prison-Based Animal Programs: A National Survey. The Prison Journal; 86: 407-430.
Informatie over de auteurs
Drs. Nienke Verstegen is medisch antropoloog en onderzoeker in de Van der Hoeven Kliniek te Utrecht; Judith Flos is coördinator van de afdeling voor individuele en intensieve zorg in de Van der Hoeven Kliniek te Utrecht; Hanneke Hilverts is groepsbegeleider in De Voorde te Amersfoort, locatie van de Van der Hoeven Kliniek te Utrecht.
Correspondentie
Drs. Nienke Verstegen en drs. Eva de Spa (foto’s), Afdeling Onderzoek Van der Hoeven, Kliniek, e-mail: nverstegen@hoevenkliniek.nl en edespa@hoevenkliniek.nl.
Geef een reactie