Op het eenzaam opsluiten van psychiatrisch cliënten, ook wel separeren genoemd, is veel kritiek. De afgelopen jaren zijn er door ggz-instellingen veel activiteiten ondernomen om het gebruik van dwang en separatie terug te dringen. Welke interventies zijn er ontwikkeld en wat zijn knelpunten in de reductie van separatie? Op deze vragen wordt antwoord gegeven in dit artikel.
Door dr. Y. Voskes
Separatie heeft een grote impact op zowel cliënten als hulpverleners. Bovendien is een therapeutisch effect van de separeer nooit aangetoond. In 1998 werd door verschillende auteurs de situatie in Nederland in vergelijking met het buitenland gekwalificeerd als onmenselijk en middeleeuws. Sinds het begin van deze eeuw heeft de Nederlandse regering erop aangedrongen het aantal separaties te verminderen.
In 2006 stelde GGZ Nederland zich ten doel separaties met 10% terug te dringen. Ggz-instellingen startten projecten op om dwang, en in het bijzonder separatie, terug te dringen. Dit werd financieel ondersteund door de overheid.
Best practices
De laatste jaren is er een breed scala aan werkwijzen (interventies en instrumenten) ontwikkeld en ingezet om dwang te reduceren. Veel interventies en instrumenten worden in meerdere instellingen toegepast, en in veel instellingen worden meerdere interventies en instrumenten benut. De werkwijzen kunnen globaal ingedeeld worden in vijf categorieën: (1) contact, (2) preventie, (3) leren van ervaring, (4) participatie en (5) samenwerking.
Contact met de cliënt verbeteren
Er is veel ontwikkeld om het contact met de cliënt te verbeteren. Een goed contact met de cliënt begint in eerste instantie bij de opname van de cliënt. Over het algemeen hebben instellingen meer dan vroeger oog voor de eerste behoeften van de cliënt en het creëren van contact bij opname (‘de eerste minuten bij opname’). Ook tijdens de opnameperiode wordt gewerkt aan een beter contact met de cliënt.
Voorbeeld hiervan is de eerste vijf minuten van de dienst. Hierbij is het belangrijk dat er bij aanvang van een dienst op een persoonlijke wijze actief contact wordt gelegd met de cliënt. Verder is de continue aanwezigheid van een verpleegkundige op de afdeling ook tijdens overdrachtsmomenten, het toewijzen van een cliënt aan een verpleegkundige en het maken van een werkverdeling van belang.
Preventie
Er zijn de afgelopen jaren veel interventies ontwikkeld om een naderende crisis op tijd te signaleren en te voorkomen. Vroeg signaleren wordt door veel professionals beschouwd als één van de belangrijkste preventieve interventies. Door op tijd spanningen te signaleren en hiernaar te handelen kan een separatie vaak voorkomen worden. Het signaleringsplan is een belangrijk middel als het gaat om vroeg signaleren.
Ook de crisiskaart is een belangrijke preventieve interventie. Dit is een kaartje waarop cliënten aan kunnen geven wat ze belangrijk vinden in een crisis, wat ze nodig hebben en wie er bijvoorbeeld benaderd kan worden. De cliënt is de eigenaar van de kaart en bepaalt wat erop komt te staan. Naast vroeg signaleren en de crisiskaart wordt ook het taxeren van het risico op agressie beschouwd als een belangrijk middel om gevaarlijke situaties en eventuele separaties te kunnen voorkomen.
Leren van ervaring
Om separatie te kunnen voorkomen is het belangrijk dat zorgverleners van ervaringen leren. Dit kan de ervaring van de cliënt zijn maar ook de ervaring van de zorgverlener zelf. Voorbeelden van leren van ervaringen van de cliënt is het evalueren van de opname of het evalueren van de separatie. Maar ook spiegelgesprekken worden ingezet om te leren van cliënten. Bij de zorgverleners zelf is reflectie op het handelen van belang. Veel instellingen doen aan intervisie of zijn gestart met Moreel Beraad (zie elders in dit nummer).
Participatie
In de reductie van separatie gaat veel aandacht uit naar de participatie van cliënten zelf en hun naasten/familie. De triadekaart kan behulpzaam zijn bij het in kaart brengen van de rol van naasten en familieleden. In veel instellingen is in het kader van de reductie van separatie gestart met het samenwerken met ervaringsdeskundigen. Ervaringsdeskundigen zijn mensen die zelf ervaring hebben of hebben gehad als cliënt in de GGZ en nu werkzaam zijn op een afdeling. Ook geven ervaringsdeskundigen vaak trainingen aan zorgverleners.
Samenwerking
Reductie van separatie vereist goede samenwerking tussen verschillende afdelingen en instellingen. Een aantal instellingen is gestart met een consultatieteam in de instelling. Bij consultatie wordt de verantwoordelijkheid niet overgenomen, maar wordt samen met de afdeling gezocht naar een oplossing voor vastgelopen verhoudingen die risico vormen voor separatie of dwang. Een andere vorm van het versterken van samenwerking is het organiseren van uitwisseling van verpleegkundigen tussen afdelingen.
Veranderingen in structuur en cultuur
In de afgelopen jaren is er veel aandacht uitgegaan naar de ontwikkeling en implementatie van werkwijzen om dwang en separatie terug te dringen. Echter het invoeren van bepaalde interventies en instrumenten blijkt niet voldoende om dwangreductie te bewerkstelligen. Daadwerkelijk effectieve dwangreductie vereist een verandering in de organisatie van het werk en de houding van de medewerkers.
Interventies en instrumenten zijn geen kunstjes die je van elkaar kunt overnemen. Een verandering in werkwijzen is alleen effectief en duurzaam wanneer deze gepaard gaat met en ondersteund wordt door een verandering in structuur en cultuur. Voorbeelden van veranderingen in structuur zijn veranderingen in de fysieke omgeving (inrichten van verpleegposten, comfortrooms, familiekamers, intensive care units), aanpassing van werkplannen- en werkbesprekingen (crisismonitor) en structurele ondersteunende activiteiten (evaluatie, terugkoppeling van gegevens, trainingen).
Bovendien zijn er veranderingen in cultuur nodig, zoals nieuwe opvattingen over de relatie met cliënten (van beheersen naar contact), het omgaan met een crisis (van reactief naar proactief), het belang van het leren van ervaringen (van routine naar leren), de rol van participatie (van object van zorg naar partner in de zorg) en de noodzaak van samenwerking (van een gesloten naar een open cultuur).
Knelpunten
Bij het invoeren van nieuwe werkwijzen lopen instellingen regelmatig tegen barrières en knelpunten aan. Een eerste knelpunt is het ontbreken van leiderschap. Dwangreductie is nog (te) vaak een verantwoordelijkheid van verpleegkundigen. Leidinggevenden en psychiaters zijn minder betrokken, terwijl zij belangrijke cultuurdragers zijn op afdelingen en binnen een instelling. De verantwoordelijkheid voor de reductie van dwang stopt niet bij de leidinggevenden. Betrokkenheid en aansturing van de Raad van Bestuur en het management (centrale aansturing) blijkt bij succesvolle instellingen een belangrijke factor te zijn.
Ook zorgverzekeraars en de politiek verbinden (nog) onvoldoende consequenties aan veelvuldig of langdurig separeren. Dwangreductie is daarom nog sterk afhankelijk van de intrinsieke motivatie van medewerkers.
Een tweede knelpunt betreft de kwaliteit van monitoring en evaluatie. Vaak worden interventies ingevoerd zonder dat een evaluatie wordt ingebouwd. Het is van belang om na te gaan welke interventies werken, en waarom (niet). Argusgegevens – dat is het landelijke registratiesysteem voor dwangmaatregelen – kunnen gebruikt worden om de effecten van interventies te beoordelen.
Terugkoppeling van Argusgegevens naar betrokken afdelingen en bespreking daarvan met de medewerkers helpt niet alleen om beter te begrijpen waarom een interventie wel of niet effectief is, maar motiveert de medewerkers ook om de interventie te verbeteren en aan dwangreductie te blijven werken.
Tot slot is samenwerking een knelpunt. Vaak ontbreekt het binnen teams aan goede samenwerking tussen verpleegkundigen onderling en tussen verpleegkundigen en psychiaters. Ook samenwerking tussen verschillende teams is niet vanzelfsprekend. In dit verband is met name de samenwerking tussen ambulante en intramurale zorg een punt van aandacht. Door meer met elkaar samen te werken verbetert de onderlinge afstemming en communicatie en daarmee kunnen dwangmaatregelen worden voorkomen of beperkt.
High en intensive care (HIC)
De ontwikkeling naar high en intensive care (HIC) in de GGZ biedt mogelijkheden voor een meer proactieve manier van werken en een betere samenwerking tussen de ambulante zorg en de kliniek. HIC is ontwikkeld voor cliënten die een ernstige psychiatrische crisis doormaken en niet meer in de thuissituatie opgevangen kunnen worden. Voor deze cliënten is tijdelijk een gesloten opnamesetting nodig. Behandeling op een HIC zal in veel gevallen een intermezzo zijn in het kader van een langdurige, vooral ambulante, zorg- en behandelrelatie. De afdeling HIC integreert een High Care (HC) en Intensive Care (IC).
Op de IC bevinden zich de Intensive Care Unit (ICU) inclusief de Extra Beveiligde Kamers (EBK). Belangrijke essenties van HIC is de combinatie van herstel ondersteunende zorg en het medisch model, de samenwerking met de ambulante zorg, contact, een-op-een begeleiding, een gastvrije en gezonde omgeving en de mogelijkheid tot het opschalen (en afschalen!) van zorg.
Wat is bekend?
Het gebruik van dwang en separatie komt in de psychiatrie relatief vaak voor en betekent altijd een ingrijpende gebeurtenis voor alle betrokkenen. De GGZ en de Nederlandse overheid streven ernaar het aantal dwangmaatregelen – en specifiek het aantal separaties – substantieel te verminderen.
Wat is nieuw?
Er zijn de laatste jaren veel projecten ontwikkeld ter preventie van dwang en separatie. Naast invoering van interventies en instrumenten is het nodig om ook in structuur en cultuur van organisaties veranderingen aan te brengen, wil de missie van dwangreductie slagen. De High en Intensive Care (HIC) die momenteel in Nederland ontstaan, bieden de mogelijk een passend antwoord te vinden op het probleem van dwang en separatie.
Wat kun je ermee?
De vele voorbeelden van interventies, instrumenten en de introductie van de HIC vormen een inspiratiebron voor zorgverleners in de GGZ en daarbuiten om met elkaar nieuwe wegen in te slaan en zo dwang en specifiek separatie terug te dringen.
Literatuur
Hoekstra, T., Lendemeijer, H.H.G.M. & Jansen, M.G.M.J. (2004). Seclusion: The inside story. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 276–283.
Mierlo van, T., Bovenberg, F., Voskes, Y. & Mulder, N. (2013). Werkboek High en Intensive Care. Utrecht: De Tijdstroom.
Voskes, Y., Theunissen, J. & Widdershoven, G. (2011). Best Practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg. Amersfoort: GGZ Nederland
Voskes, Y. (2014). No effect without ethics. Reduction of seclusion in psychiatry from a care ethics perspective. Amsterdam: VU university (dissertation).
Informatie over de auteur
Dr. Yolande Voskes is werkzaam op de Afdeling Metamedica van het VU medisch centrum, Amsterdam.
Geef een reactie