
De potentieel vermijdbare sterfte bij in Nederlandse ziekenhuizen overleden patiënten was 2,6% in 2011/2012. De nieuwe Monitor Zorggerelateerde Schade wijst uit dat dit percentage niet significant is gewijzigd, maar op een aantal veiligheidsthema’s zijn wel verbeteringen te zien. Een kwart van de patiënten die zijn overleden door potentieel vermijdbare schade, had een geschatte levensverwachting van meer dan vijf jaar en 80% van meer dan een jaar.
Auteurs: M. Langelaan, M.A. Broekens, M.C. de Bruijne, J.F. de Groot, M.J. Moesker, P.J. Porte, B. Schutijser, R. Singotani, M. Smits, L. Zwaan, H. Asscheman, C. Wagner
Patiëntveiligheid is een basisvoorwaarde voor goede zorg, naast de elementen effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid. Van onveilige zorg is sprake als de patiënt tijdens de behandeling (bijna) schade oploopt door fouten of tekortkomingen in de zorgverlening of het zorgsysteem.
Ziekenhuizen zijn complexe organisaties waar veelal kwetsbare patiënten worden behandeld. Ondanks alle goede bedoelingen doen zich regelmatig incidenten en calamiteiten voor. Uit een internationaal vergelijkende studie bleek dat circa 1 op de 10 van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten te maken krijgt met zorggerelateerde schade (de Vries e.a. 2008).
Sinds 2004 staat patiëntveiligheid op de beleidsagenda van de overheid en de zorgaanbieders zelf. Ziekenhuizen werken sindsdien in toenemende mate systematisch aan het verbeteren van de patiëntveiligheid door risico’s te beheersen en zorggerelateerde schade aan patiënten terug te dringen.
Het meten van de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade en sterfte biedt daarbij inzicht in de grootste risicogebieden, en in verschuivingen of veranderingen door de tijd heen. De resultaten bieden daarmee aanknopingspunten voor verbeteringen.
In het op 28 november 2018 gepubliceerde rapport worden de resultaten en aanbevelingen gepresenteerd van de vierde meting van de Monitor Zorggerelateerde Schade. Daarbij richt deze meting zich uitsluitend op in het ziekenhuis overleden patiënten.(Langelaan e.a. 2017)
Alleen overleden patiënten
De keuze voor alleen overleden patiënten was ingegeven door de positieve resultaten uit de derde meting (Langelaan e.a. 2013). De potentieel vermijdbare sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten was weliswaar gedaald, maar nog relatief hoog (2,6%), ook ten opzichte van cijfers uit de Verenigde Staten en Canada (circa 1%) (Baker e.a. 2004, James 2013). Het was de reden om een nieuwe meting juist op deze groep te richten en mogelijke veranderingen te monitoren.
Onderzoeksvragen
- Hoe vaak komt potentieel vermijdbare schade en sterfte bij in het ziekenhuis overleden patiënten voor, en hoe heeft deze zich ontwikkeld vergeleken met 2011/2012?
- In welke mate is de potentieel vermijdbare schade en sterfte gerelateerd aan het toepassen van medische technologie?
- Bij welke groepen patiënten of handelingen komt potentieel vermijdbare schade en sterfte voor?
Om de resultaten goed te kunnen vergelijken met voorgaande jaren is de onderzoeksmethode gelijk gehouden en gebaseerd op dossieronderzoek. In twee fasen beoordelen eerst verpleegkundigen en in tweede instantie ervaren medisch specialisten het verloop van de opname van een patiënt.
Zij bepalen aan de hand van de aanwezige informatie of zich onbedoelde schade heeft voorgedaan, hoe ernstig deze is en of deze schade te maken had met de zorgverlening. Uiteindelijk beoordeelt een medisch specialist of de zorggerelateerde schade mogelijk te voorkomen was geweest.
Dossieronderzoek is op dit moment de gouden standaard bij het onderzoeken van zorggerelateerde schade aan patiënten, en in diverse andere landen in Europa en erbuiten toegepast. Nederland is echter het enige land dat op reguliere basis herhaalde metingen uitvoert en daarmee inzicht heeft in de ontwikkeling over de jaren in de sector.
Het is een sterk punt dat Nederlandse ziekenhuizen elke keer bereid zijn om aan het onderzoek deel te nemen en daarmee transparant zijn over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen.
Zorggerelateerde schade
Uit de resultaten blijkt dat 9,9% (95% BI 8,9-11,0) van de in het ziekenhuis overleden patiënten te maken heeft gekregen met zorggerelateerde schade. Dit is een significante daling ten opzichte van 2011/2012 (was 11,9% (95% BI 10,6%-13,4%)). Bij 4,3% (95% BI 3,6-5,1) van de opnames was sprake van potentieel vermijdbare schade ten opzichte van 4,0% (95% BI 3,2%-4,9%) in 2011/2012.
Bij 3,1% (95% BI 2,5%-3,8%) van de opnames van overleden patiënten was sprake van potentieel vermijdbare sterfte ten opzichte van 2,6% (95% BI 2,0%-3,4%) in 2011/2012. De verschuiving in percentages van potentieel vermijdbare schade en sterfte is niet statistisch significant.
Dit betekent dat er landelijk geen daling is opgetreden in de potentieel vermijdbare schade en sterfte, maar dat deze gelijk is gebleven. In hoeverre de lichte toename van het percentage binnen de steekproef een teken is van stabilisatie of van eerste signalen voor een lichte stijging, is op dit moment niet te zeggen.
Geëxtrapoleerd naar alle in het ziekenhuis overleden patiënten zijn 1.035 (95% BI 835-1.269) patiënten in 2015/2016 zeer waarschijnlijk voortijdig overleden door potentieel vermijdbare schade. In 2011/2012 ging het om 968 (95% BI 738-1.274) patiënten. Het verschil is niet statistisch significant.
Levensverwachting van meer dan vijf jaar
Een kwart van de patiënten, die overleden door potentieel vermijdbare schade, had een geschatte levensverwachting van meer dan vijf jaar en 80% van meer dan een jaar. Van de onderzochte overleden patiënten was een meerderheid acuut opgenomen. De gevonden potentieel vermijdbare schade en sterfte kwam in verhouding vaker voor bij geplande opnames. Bij een derde van de opnames ging het om een heropname.
Relatie met diagnostiek
Uitgesplitst naar klinisch deelproces bleek dat potentieel vermijdbare schade en sterfte vaker gerelateerd was aan de diagnostiek (zowel in de snijdende als niet snijdende vakken) en het chirurgisch proces.
Binnen de chirurgie ging het naast de algemene chirurgie vaker om de gastrointestinale (maag-darm) chirurgie, de vaatchirurgie en orthopedie. Bij het chirurgisch proces ging het veelal om infecties en schade gerelateerd aan het gebruik van implantaten en gewrichtsprotheses (in het bijzonder kop-halsprotheses). Bij de maag-darmchirurgie ging het om technisch inadequate (laparoscopische) ingrepen waarbij niet opgemerkt letsel aan de darm of bloedvaten optrad, en het te laat herkennen en behandelen van complicaties.
Betere observatie en monitoring postoperatief, diagnostiek en sneller ingrijpen kan een deel van de potentieel vermijdbare sterfte waarschijnlijk voorkómen. Bij de niet-snijdende specialismen kwam potentieel vermijdbare schade en sterfte vaker voor bij de algemene interne geneeskunde, de cardiologie en longziekten.
Oorzaken en preventiemogelijkheden
De oorzaken van zorggerelateerde schade zijn meervoudig en vaak een combinatie van patiënt-gerelateerde, menselijke en organisatorische factoren. Veel van de patiënt-gerelateerde factoren worden door beoordelaars als niet vermijdbaar beoordeeld, terwijl menselijke en organisatorische factoren wel vaak als vermijdbaar gelden.
Door het beter volgen van de professionele standaard en goed georganiseerde processen was de schade volgens de beoordelaars mogelijk te voorkómen geweest. Over de jaren is het aandeel patiënt-gerelateerde factoren als oorzaak toegenomen, wat kan wijzen op een toename in complexiteit van patiënten. Complexe patiënten lopen meer risico op zorggerelateerde schade, en deze patiënten kunnen de zorggerelateerde schade door hun kwetsbaarheid minder makkelijk opvangen.
Het aantal organisatorische oorzaken wordt bij dossieronderzoek makkelijk onderschat omdat patiëntendossiers weinig informatie bevatten over de organisatie van zorg, terwijl deze wel van invloed kan zijn op het handelen en niet-handelen van zorgprofessionals.
Training en reflectie
Uit de resultaten bleek dat diverse preventiemogelijkheden door de beoordelaars zijn aangewezen om potentieel vermijdbare schade in de toekomst te voorkomen, zoals kwaliteitsbewaking en intercollegiale toetsing, reflectie op huidige gedragspatronen bij patiëntveiligheid, training van vaardigheden, het verbeteren van formele en informele procedures, en het verbeteren van beschikbare informatiebronnen, dossiervoering en communicatiestromen.
Vergeleken met voorgaande metingen leggen beoordelaars de nadruk nu meer op training en reflectie, en relatief iets minder op kwaliteitsbewaking en intercollegiale toetsing.
Specifieke doelgroepen en situaties
Naast deze algemene resultaten, heeft het onderzoek ook enkele resultaten voor specifieke doelgroepen en situaties opgeleverd.
Medicatieveiligheid
Bij medicatie-gerelateerde potentieel vermijdbare schade komen er twee categorieën vaker voor, te weten antistollingsmedicatie en middelen bij maligniteit, waaronder cytostatica.
Diagnostiek
Van de onderzochte overleden patiënten heeft 11% zorggerelateerde schade opgelopen door een gemiste, te late of inadequate diagnose. Hiervan is 78,7% als potentieel vermijdbaar beoordeeld. De oorzaken zijn vooral kennis-gerelateerd. Aandacht voor diagnostiek en diagnostisch redeneren heeft geen deel uitgemaakt van het VMS veiligheidsprogramma, maar zou zich lenen voor een gezamenlijke aanpak van medisch specialisten met als doel de potentieel vermijdbare schade door suboptimale diagnostiek terug te dringen.
Medische technologie
Ook naar de toepassing van medische technologie in relatie tot patiëntveiligheid is specifieker gekeken. Bij nagenoeg alle opnamen wordt enige vorm van medische technologie gebruikt. Het gebruik loopt uiteen van een perifeer infuus tot het gebruik van robotchirurgie. Van de overleden patiënten heeft 3,9% (95% BI 3,3%-4,7%) te maken gekregen met zorggerelateerde schade gerelateerd aan het gebruik van medische technologie.
Potentieel vermijdbare schade gerelateerd aan de toepassing van medische technologie kwam bij 1,7% (95% BI 1,3%-2,2%) van de onderzochte dossiers voor. Bij 1,3% (95% BI 1,0%-1,8%) van de overleden patiënten heeft de potentieel vermijdbare schade gerelateerd aan medische technologie mogelijk bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. De potentieel vermijdbare schade en sterfte gerelateerd aan medische technologie is ondanks extra inspanningen van veldpartijen ten opzichte van 2011/2012 niet gedaald.
De meest voorkomende schade met medische technologie is gerelateerd aan operatieve ingrepen met gewrichtsprotheses en het gebruik van (laparo)scopen. Minder vaak ten opzichte van voorgaande metingen kwam zorggerelateerde schade voor bij het toepassen van infusen, katheters en bij verpleegkundige handelingen. Mogelijk kan deze positieve ontwikkeling toegeschreven worden aan de extra aandacht voor competentie-ontwikkeling binnen de beroepsgroep en het regelmatig toetsen van voorbehouden handelingen.
Hindsight-bias
Een sterk punt van het onderzoek is de nauwkeurige manier waarop ervaren verpleegkundigen en medisch specialisten de patiëntendossiers doornemen om zich een goed beeld te vormen van de opname, de gebeurtenissen tijdens de opname en de uitkomsten van de zorg. De onderzoeksmethode is gestandaardiseerd en internationaal erkend.
Een van de meest belangrijke beperkingen van het onderzoek is hindsight-bias. Dat wil zeggen dat het feit dat de beoordelaar de uitkomst van een behandeling weet, zijn oordeel over die behandeling kan beïnvloeden. Zo kan door het weten van de (negatieve) uitkomst (bijvoorbeeld de patiënt is overleden) de kans op vermijdbaarheid te groot worden ingeschat (uitkomstbias) (Henriksen en Kaplan 2003). Deze beperking speelt bij elk retrospectief dossieronderzoek een rol.
Daarnaast is de beoordeling afhankelijk van de adequaatheid en volledigheid van dossiers, en kan er bij slechte dossiers sprake zijn van informatie-bias. Bij de onderhavige meting is 95% van de onderzochte dossiers als adequaat beoordeeld.
Conclusie
De omvang van de zorggerelateerde schade, waaronder complicaties en bijwerkingen, is tussen 2011/2012 en 2015/2016 significant gedaald, maar de potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte is tussen 2011/2012 en 2015/2016 niet gedaald. Bij patiëntveiligheid gaat het om het zo ver mogelijk reduceren van de potentieel vermijdbare schade en sterfte.
Een duidelijke reductie vond wel plaats tussen 2008 en 2011/2012, de looptijd van het VMS veiligheidsprogramma. Ook na afloop van het veiligheidsprogramma hadden ziekenhuizen en zorgverleners de ambitie om door te gaan met het verder verbeteren van de patiëntveiligheid en het reduceren van de potentieel vermijdbare schade en sterfte. Aangezien er geen verdere daling van de potentieel vermijdbare schade en sterfte heeft plaatsgevonden, moet er gezocht worden naar effectievere verbetermogelijkheden. Daarnaast dienen zich regelmatig nieuwe risico’s aan waar ziekenhuizen op proberen te anticiperen.
Kan het beter?
Uit de in dit rapport beschreven resultaten komen gerichte aanknopingspunten voor verbetering op het gebied van medicatie, operatieve ingrepen, ouderen, diagnostiek en de toepassing van medische technologie. Op deze gebieden zijn deels ook na afronding van het VMS veiligheidsprogramma initiatieven van ziekenhuizen geweest. Een verdiepingsstudie heeft laten zien dat enkele gerichte verbeteringen zijn bereikt, maar ook waar nog zwakke punten zitten (Klopotowska e.a. 2016). Op het gebied van diagnostiek zijn nog geen gezamenlijke programmatische initiatieven geweest, wat mogelijk nieuwe kansen biedt. Voor de veilige toepassing van (nieuwe) medische technologie blijft de juiste kennis en vaardigheden een belangrijk aandachtspunt.
Naast deze klinisch inhoudelijke speerpunten, liggen er verbetermogelijkheden op het gebied van veiligheidscultuur, waaronder reflectie op eigen handelen, onderlinge communicatie, samenwerking in een multidisciplinair team, en beschikbaarheid van informatie (EPD). Hierbij kan mogelijk ook de patiënt en diens familie een grotere rol spelen als beheerder van de eigen gegevens (o.a. persoonlijk gezondheidsdossier). Als wij deze, door beoordelaars aangedragen verbetermogelijkheden naast de internationale ontwikkeling voor patiëntveiligheid leggen, is ook Nederland toe aan een doorontwikkeling van patiëntveiligheid.
Toekomst
De focus zou in de toekomst moeten verschuiven van:
- checklisten, protocollen en registreren naar een pro-actieve patiëntveiligheidscultuur,
- intensievere communicatie en samenwerking tussen zorgverleners en in de keten,
- resilience: het faciliteren van het aanpassingsvermogen van zorgverleners en de veerkracht van organisatieprocessen.
Uiteindelijk gaat het om de balans tussen beide benaderingen. Daarbij blijven goed opgeleide zorgverleners die continue hun inhoudelijke kennis en vaardigheden bijhouden van essentieel belang. Een goede ICT-infrastructuur voor o.a. informatie-uitwisseling op de klinische thema’s kan eveneens bijdragen aan de benodigde vooruitgang in patiëntveiligheid. Het dossieronderzoek helpt om richting te geven door inzicht te bieden in wat goed gaat en waar mogelijkheden voor verbetering liggen.
Informatie over de auteurs
De auteurs zijn alle verbonden aan Nivel.
Referenties
Baker, G.R., Norton, P.G., Flintoft, V., Blais, R., Brown, A., Cox, J., Etchells, E., Ghali, W.A., Hebert, P., Majumdar, S.R., O’Beirne, M., Palacios-Derflingher, L., Reid, R.J., Sheps, S. en Tamblyn, R. (2004). “The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada.” CMAJ. 170(11): 1678-1686.
de Vries, E.N., Ramrattan, M.A., Smorenburg, S.M., Gouma, D.J. en Boermeester, M.A. (2008). “The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review.” Qual Saf Health Care 17(3): 216-223.
Henriksen, K. en Kaplan, H. (2003). “Hindsight bias, outcome knowledge and adaptive learning.” Qual Saf Health Care 12 Suppl 2: ii46-50.
James, J.T. (2013). “A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care.” J Patient Saf 9(3): 122-128.
Klopotowska, J., Schutijser, B., de Bruijne, M. en Wagner, C. (2016). “Tweede evaluatie van het VMS Veiligheidsprogramma.”
Langelaan, M., Broekens, M.A., Bruijne, M.C.d., Groot, J.F.d., Moesker, M.J., Porte, P.J., Schutijser, B., Singotani, R., Smits, M., Zwaan, L., Asscheman, H. en Wagner, C. (2017). Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patiënten. Utrecht, EMGO+/Nivel.
Langelaan, M., De Bruijne, M., Baines, R., Broekens, M., Hammink, K., Schilp, J., Verweij, L., Asscheman, H. en Wagner, C. (2013). “Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012.” Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen.
In het op 28 november 2018 gepubliceerde rapport worden de resultaten en aanbevelingen gepresenteerd van de vierde meting van de Monitor Zorggerelateerde Schade. Daarbij richt deze meting zich uitsluitend op in het ziekenhuis overleden patiënten.(Langelaan e.a. 2017)?
Voortuiziende blik?