Waar ziekenhuizen doorgaans focussen op de inhoud van zorg, kan juist het beter stroomlijnen van processen en multidisciplinaire samenwerking de kans op fouten verkleinen en de veiligheid voor patiënten verder verbeteren. Dat blijkt uit deze studie naar perioperatief antistollingsbeleid. Nuttige dingen kwamen aan het licht, zoals dat men vaak twee keer hetzelfde doet, er meerdere protocollen in omloop zijn en dat verschillende mensen eigen systemen ontwikkeld hebben om te dealen met deze complexe problematiek.
Het lijkt zo logisch: bij verbeteren en veranderen nauw aansluiten bij de praktijk van alledag, bij zaken die al goed gaan. Het aansluiten bij gewoontes, routines en gebruiken vergroot de kans op succes.
De praktijk blijkt echter weerbarstig. Van oudsher richt kwaliteit- en veiligheidsmanagement zich in de medische wereld op het achterhalen van oorzaken van fouten. Ook op het niet opvolgen van richtlijnen en protocollen. Daarbij worden risico’s vaak als ‘het kwaad al is geschied’ in kaart gebracht.
In samenwerking met het ‘Australian Institute of Health Innovation’ in Sydney deed Nikki Damen in een Australisch ziekenhuis onderzoek naar de uitvoering van het antistollingsbeleid rondom operaties. Dat is een complex proces en voor veel ziekenhuizen al jaren een struikelblok. Gelijktijdig vond in Nederland in het LUMC een vergelijkingsstudie plaats.
Om het antistollingsbeleid in beide landen kaart te brengen, werd een zogenaamde ‘waarderende procesanalyse met FRAM’ uitgevoerd. Het uitgangspunt van deze analyse was simpel: start daar waar het allemaal begint, de dagelijkse praktijk op de werkvloer.
Visualisatie
Waarderende procesanalyse verwijst naar het gedetailleerd in kaart brengen van processen zoals deze op de werkvloer gebeuren, om vanuit daar tot betekenisvolle afspraken en praktisch haalbare verbeterinitiatieven te komen. De basis voor deze procesanalyse vormt de ‘FRAM’-methodiek. FRAM staat voor ‘Functional Resonance Analysis Method,’ en is een methode om de essentiële activiteiten waaruit een proces bestaat te visualiseren, inclusief de rollen van alle betrokkenen met onderlinge interacties en afhankelijkheid.
Deze gedetailleerde procesvisualisatie geeft inzicht in hoe een proces op de werkvloer exact verloopt. Dit met aandacht voor onder meer ‘good practices’, efficiëntie, knelpunten en mogelijke risico’s.
FRAM is door wetenschappers in het veiligheids- en organisatiedomein omschreven als ‘een veelbelovende stap voorwaarts’. De methodiek sluit aan bij het gedachtegoed van Lean en ‘Appreciative Inquiry (AI)’ (waarderend onderzoeken), waarbij het stimuleren van datgene wat op de werkvloer goed gaat het uitgangspunt vormt.
FRAM kent zijn oorsprong in de technische sector. In de afgelopen jaren is het ook enkele keren succesvol ingezet in wetenschappelijk onderzoek binnen de gezondheidszorg (1, 2). In de zorg kan waarderende procesanalyse met FRAM een bijdrage leveren aan kwaliteits- en veiligheidsmanagement, procesbeschrijving en -optimalisatie, prospectieve risicoanalyse, incidentenanalyse (3) en de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen/protocollen.
Hoe werkt het?
FRAM veronderstelt dat systemen, zoals de gezondheidszorg, complex en dynamisch zijn. Omdat de omstandigheden voortdurend wisselen en vaak niet perfect (volgens het boekje) zijn, is het essentieel dat professionals hun werk continue aan de situatie aanpassen. Het zijn precies deze aanpassingen die leiden tot zowel de gewenste als de ongewenste uitkomsten.
In een FRAM-model worden de belangrijkste activiteiten van een werkproces weergegeven in zeshoekjes. Om de activiteit verder te specificeren worden ook aspecten zoals tijd en benodigdheden (bron) nader beschreven (zie figuur 1 hieronder). Met behulp van de gratis te downloaden ‘FRAM Model Visualizer (FMV)’ software kan vervolgens een model gemaakt worden waarin alle activiteiten in hun samenhang worden getoond.
- Input: datgene wat de activiteit start of verandert.
- Output: het resultaat van de activiteit (bijvoorbeeld een beslissing of een product zoals een document).
- Voorwaarde: een conditie die aanwezig moet zijn voordat de activiteit uitgevoerd kan worden.
- Bron: materiaal of menskracht (dat kan worden) gebruikt tijdens het uitvoeren van de activiteit.
- Controle: hoe de activiteit wordt gemonitord of gecontroleerd (bijvoorbeeld werkovereenkomsten, missies en checklists).
- Tijd: tijdsaspecten die de activiteit beïnvloeden (bijvoorbeeld waardoor de activiteit later uitgevoerd wordt).
- X: kan elke activiteit representeren (bijvoorbeeld het opnemen van een patiënt in het ziekenhuis.
Interviews met betrokkenen
Informatie over de activiteiten en hun specifieke aspecten wordt verkregen door semigestructureerde interviews met alle verschillende professionals betrokken bij het proces dat onderzocht wordt. In deze interviews ligt de focus op dagelijkse activiteiten, routines en gebruiken.
Daardoor wordt duidelijk hoe specifieke activiteiten binnen een proces er normaal gesproken uitzien, en hoe samenwerking en afstemming hierover plaatsvindt. Voorbeeld interviewvragen staan in tabel 1.
In samenwerking met de FRAM-grondleggers voerde Nikki in Sydney een waarderende procesanalyse met de FRAM-methodiek uit op met als focus de uitvoering van het perioperatief antistollingsbeleid; dat wil zeggen het continueren, stoppen of zogenoemd overbruggen van antistollingsmedicatie (‘bloedverdunners’) rondom een operatie. Gelijktijdig vond in het LUMC een vergelijkingsstudie plaats (4). Niet alleen had het onderzoek tot doel de dagelijkse zorg rondom bloedverdunners in kaart te brengen, maar door het internationale, multicenter karakter kon ook de praktische toepasbaarheid van de waarderende procesanalyse met FRAM in een zorgcontext nader onderzocht worden.
Bloedverdunners en een operatie
Wanneer patiënten die bloedverdunners gebruiken een operatie ondergaan, wordt bij de meeste – maar niet alle – patiënten de medicatie tijdelijk gestopt. Dit om het risico op bloedingen te verkleinen. Sommige hoog-risico patiënten (bijvoorbeeld mensen met hartaandoeningen) krijgen rondom de operatie tijdelijk een andere (lichtere) bloedverdunner voorgeschreven om de kans op trombotische complicaties (bijvoorbeeld herseninfarct, embolie) te verkleinen.
Dat is een proces dat ook wel ‘overbrugging’ genoemd wordt. De beslissing om al dan niet de bloedverdunner te stoppen en/of te overbruggen is een complexe afweging van risico’s. Het stoppen van de bloedverdunner verhoogt het risico op trombose, terwijl het doorgebruiken of overbruggen van het medicijn het risico op bloedingen rondom de operatie vergroot.
Bij dit perioperatieve proces zijn diverse zorgverleners betrokken, waaronder verschillende medisch specialisten (chirurgen, internist, cardioloog, anesthesist), verpleegkundigen, apothekers, huisartsen en in Nederland ook de trombosedienst. Deze zorgverleners dienen met elkaar de zorg rondom bloedverdunners te regelen en af te stemmen, maar uit onderzoek en praktijk blijkt dat vaak erg lastig is.
Zo bestaan er onduidelijkheden over rollen en verantwoordelijkheden in het proces, en is miscommunicatie een veelgehoord probleem. In de afgelopen jaren zijn verschillende richtlijnen verschenen, gericht op het beter stroomlijnen van de antistollingszorg, maar implementatie staat nog in de kinderschoenen.
Inzicht in hoe het perioperatieve antistollingsbeleid er in de dagelijkse praktijk uitziet, kan de implementatie mogelijk bevorderen en bijdragen aan het verder verbeteren van de antistollingszorg, maar hierover is nog weinig bekend. Om die reden werd besloten tot het uitvoeren van een waarderende procesanalyse met de FRAM-methodiek.
Opzet van het onderzoek
Als startpunt visualiseerden de onderzoekers in een FRAM-model het perioperatieve proces zoals dit eruit zou moeten zien volgens de algemeen geldende (inter)nationale richtlijnen. Aan de hand van semigestructureerde interviews met alle betrokken zorgverleners werd in beide landen vervolgens in kaart gebracht hoe dit proces er in de werkelijkheid van de dagelijkse praktijk uitziet.
Dit gebeurde middels open vragen. Die waren erop gericht om te achterhalen wat maakt dat dit complexe proces in de meeste gevallen wél goed gaat. Deze informatie werd voor beide landen apart gevisualiseerd in FRAM-modellen, met daarin een weergave van de belangrijkste stappen in het proces, de rollen van de verschillende betrokkenen en hun onderlinge samenhang (zie Figuur 2 voor het Australische model).
In zowel Australië als Nederland presenteerden de onderzoekers hun analyse van de dagelijkse praktijk aan de betrokken zorgverleners, waarbij onder meer ‘good practices’, efficiëntie, mogelijke risico’s en knelpunten werden besproken.
Daarnaast werden de verschillen tussen de dagelijkse praktijk op de werkvloer en de ‘theoretische praktijk’ (zoals voorgesteld in het op richtlijnen gebaseerde model) toegelicht, alsmede de verschillen tussen het Australische en Nederlandse model. In beide landen ontstond er een zinvolle dialoog tussen zorgverleners over manieren om het proces van antistollingsbeleid te optimaliseren, passend bij de alledaagse situatie op de werkvloer.
De belangrijkste conclusies
De conclusies van het onderzoek waren tweeledig. Allereerst leverde zowel het Australische als Nederlandse onderzoek gedetailleerde informatie op over hoe het perioperatief antistollingsbeleid er in de alledaagse praktijk uitziet. Deze informatie kan gebruikt worden om de (organisatie van de) antistollingszorg verder te verbeteren, en met name om de samenwerking en communicatie tussen betrokken zorgverleners te optimaliseren.
Waar ziekenhuizen doorgaans vooral focussen op de inhoud van zorg (bijvoorbeeld type, dosering of toediening van medicatie), kan juist het beter stroomlijnen van processen en de multidisciplinaire samenwerking de kans op fouten verkleinen en de veiligheid voor patiënten verder verbeteren. Wanneer in het bedenken en doorvoeren van verbetermaatregelen aangesloten wordt bij gewoontes, gebruiken en routines op de werkvloer, neemt de kans op succesvolle implementatie aanzienlijk toe.
Ten tweede bleek uit zowel het Australische als Nederlandse onderzoek dat de waarderende procesanalyse met FRAM een uitermate geschikte methode is om de dagelijkse praktijk op de werkvloer binnen een gezondheidszorgsetting te beschrijven. In alle interviews lag de focus op hoe het antistollingsproces eruit ziet in de alledaagse praktijk, die meestal tot goede uitkomsten leidt.
Dit in tegenstelling tot een traditionele focus op gemaakte fouten en afwijkingen van richtlijnen, ook wel ‘Safety-I’ genoemd. Deze andere, meer positieve insteek zorgde ervoor dat geïnterviewden zich open stelden en gedetailleerde en relevante informatie verschaften over hun beleving van het proces. Zo kwam bijvoorbeeld aan het licht dat iets dat op een bepaalde manier bedacht was, in de dagelijkse praktijk vaker niet dan wel gebeurde.
Deze ‘afwijking’ was dus aan de orde van de dag, ook in situaties met goede uitkomsten. Ondanks dat de betrokken zorgverleners in beide landen niet eerder met FRAM gewerkt hadden, waren de achtergrond, opzet en relevantie van de methode voor hen gemakkelijk te begrijpen. Ook de uiteindelijke model sprak de zorgverleners erg aan: “Door middel van het FRAM-model hebben we een heel andere kijk op ons antistollingsbeleid rondom operaties gekregen.
Op deze manier hadden we er simpelweg nooit eerder naar gekeken. Er kwamen echt nuttige dingen aan het licht, zoals dat we vaak twee keer hetzelfde doen, er meerdere protocollen in omloop zijn, en dat verschillende mensen eigen systemen ontwikkeld hebben om om te gaan met deze complexe problematiek. Door dichter aan te sluiten bij wat er gebeurt in de dagelijkse praktijk, in plaats van enkel te kijken naar wat onze richtlijnen voorschrijven, hopen wij het proces verder en succesvoller te kunnen verbeteren, want het is al jaren een struikelblok!”, aldus een betrokken Australische arts.
Een praktische vertaalslag
Nikki werkt sinds haar terugkomst in Nederland als consultant bij RONT Management Consultants. Geïnspireerd door de positieve resultaten van haar onderzoek, vertaalde zij de resultaten van het onderzoek naar een praktisch aanbod voor zorgorganisaties: de Waarderende Procesanalyse.
De Waarderende Procesanalyse past de FRAM methodiek toe om organisaties te ondersteunen bij het in beeld brengen en analyseren van (complexe) processen zoals deze op de werkvloer gebeuren, om zo te komen tot betekenisvolle afspraken passend bij de lokale context van de organisatie en relevante voorgeschreven procedures.
Naast dat RONT de Waarderende Procesanalyse voor u uit kan voeren, biedt zij ook een opleiding aan die het werken met de waarderende procesanalyse aanleert. Deze opleiding bestaat uit een theoretisch deel en individuele begeleiding bij de uitvoering van een Waarderende Procesanalyse op locatie, waarbij de deelnemers de methodiek toe leren te passen binnen de eigen organisatie. Wilt u nader geïnformeerd worden over de toepassingsmogelijkheden van waarderende procesanalyse of een opleiding daarin? Neem dan contact op met Nikki via damen@rontmc.nl!
Wat is er al bekend?
De uitvoering van het antistollingsbeleid rondom operaties is complex en vormt voor veel ziekenhuizen al jaren een struikelblok. Bij dit beleid zijn veel verschillende zorgverleners betrokken, maar onderlinge samenwerking en afstemming is vaak suboptimaal.
Wat is nieuw?
In een Australisch en Nederlands ziekenhuis werd een ‘Waarderende procesanalyse met de ‘Functional Resonance Analyses Method (FRAM)’ uitgevoerd om de essentiële activiteiten waaruit het perioperatieve antistollingsbeleid bestaat in kaart te brengen. Interviews met alle betrokken zorgverleners verschafte informatie over hoe het proces er op de werkvloer exact uitziet. De verschillende stappen waaruit het proces bestaat, de verschillende rollen van betrokkenen en hun onderlinge samenhang werden vervolgens gevisualiseerd in een (digitaal) FRAM-model. Dit model bood een gefundeerde basis voor een analyse van ‘good practices’, efficiënte, knelpunten en mogelijke risico’s binnen het proces. Waarderende procesanalyse met FRAM bleek daarnaast een veelbelovende methode om te komen tot betekenisvolle (multidisciplinaire) afspraken en verbeterinitiatieven, praktisch haalbaar en passend bij de werkvloer.
Wat kun je ermee?
De resultaten van het onderzoek zijn vertaald naar een praktisch aanbod voor zorgorganisaties: Waarderende Procesanalyse. In deze analyse wordt FRAM ingezet om organisaties te ondersteunen bij het in beeld brengen en analyseren van complexe processen zoals deze op de werkvloer gebeuren, om zo te komen tot betekenisvolle afspraken passend bij de lokale context en relevante voorgeschreven procedures.
Woord van dank
Met dank aan alle zorgverleners en onderzoekers die hebben meegewerkt aan dit onderzoek in Australië en Nederland. Bijzondere dank gaat uit naar Marit de Vos (LUMC) en Marco Moesker (NIVEL) voor hun inzet bij de Nederlandse vergelijkingsstudie. Het onderzoek in Australië werd mede mogelijk gemaakt door subsidies (zonder beperkingen) van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), Landelijk Netwerk van Vrouwelijke Hoogleraren (LNVH), Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), Bayer en Boehringer Ingelheim.
Literatuur
1. Clay-Williams R, Hounsgaard J, Hollnagel E. Where the rubber meets the road: using FRAM to align work-as-imagined with work-as-done when implementing clinical guidelines. Implementation Science. 2015; 10:125.
2. Hounsgaard J. Patient safety in everyday work. Learning from what goes right [MSc thesis]. University of Southern Denmark; 2016.
3. De Vos MS, Den Dijker L, Hamming JF. Hoe we beter en veilig kunnen leren van calamiteiten. Vertaling van ‘Just culture’ en ‘Safety-II’ naar de klinische praktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; maart 2017.
4. Damen NL & de Vos MS, Moesker M, Braithwaite J, de Lind van Wijngaarden RAF, Kaplan J, Clay-Williams R. Preoperative anticoagulation management in everyday clinical practice: an international comparative analysis of work-as-done. 2017; ingediend voor publicatie.
Over de auteur
Dr. Nikki Damen is werkzaam als consultant bij RONT Management Consultants.
Lees ook Tweede evaluatie van het VMS Veiligheidsprogramma: Focus op thema’s medicatieveiligheid
Geef een reactie