Reflectie heeft een belangrijke plek gekregen in de kwaliteitskaders verpleeghuiszorg, gehandicaptenzorg en het toezichtkader van de Inspectie. Dat is niet toevallig. Reflectie past bij de wens om ‘continu te leren en te verbeteren’. Het helpt om de zorg beter aan te laten sluiten op de cliënt en bevordert een open en transparante cultuur in de zorg. Zorginstituut Nederland heeft zorgorganisaties geïnterviewd en bevraagd hoe zij reflectie toepassen. Wat maakt reflectie voor hun succesvol? Wat kan de langdurige zorg hier van leren?
Door C. Roos, R. Jadoenandansing, A. van der Aalst, I. van der Voort
Het belang van reflectie wordt breed gevoeld in de langdurige zorg. Het kwaliteitskader gehandicaptenzorg benoemt ‘zelfreflectie in teams’ als één van de vier bouwstenen om kwaliteit van zorg te bevorderen. In het kwaliteitskader verpleeghuiszorg staat: “Kort-cyclische feedback, continue reflectie en dialoog wordt gestimuleerd en vindt in een open klimaat plaats” en “Er is voor alle zorgverleners voldoende tijd en ruimte om te leren en te ontwikkelen via feedback, intervisie, reflectie en scholing”.
Daarnaast heeft de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) in het toetsingskader kwaliteit verpleeghuizen en gehandicaptenzorg een norm over reflectie opgenomen: “De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt”.
Reflectie in de praktijk
Men wil dus graag reflecteren, maar hoe gaat het in de praktijk? Vanuit het traject ‘Samen de kwaliteit van langdurige zorg verbeteren’ (zie kader) ging het Zorginstituut in gesprek met zorgorganisaties over hoe zij reflectie toepassen in de praktijk. Acht organisaties deelden met passie hun ervaringen. In dit artikel behandelen we de factoren die volgens deze organisaties belangrijk zijn om door reflectie succesvol bij te dragen aan de kwaliteit van zorg.
Tijdens de interviews kwamen we veel verschillende methoden tegen die helpen om te reflecteren (zie tabel 1). Ze hebben allen gemeen dat ze tot denken aanzetten en zo bijdragen aan de verbetercyclus en de kwaliteit van zorg. Rode draad in al de methoden van reflectie is dat organisaties zichzelf een spiegel voorhouden en op zoek gaan naar verbeterpunten.
Iedere methode beoogt medewerkers zich continu bewust te maken van het effect van hun handelen en zich af te vragen wat de cliënt nu nodig heeft. Reflectie, ook in de vorm van feedback, maakt hen bewust van dingen die onbewust niet goed gaan én dingen die onbewust wel goed gaan.
Veilige sfeer
Veel organisaties denken bij de keuze van de methode na over hoe deze laagdrempelig kan plaatsvinden, zodat het bijdraagt aan een veilige sfeer waarin medewerkers open staan voor feedback en meedenken over verbetermaatregelen. Alle hierna genoemde succesfactoren dragen bij aan de hierboven genoemde elementen.
Er zijn nog veel meer methoden en interventies die in de praktijk worden toegepast. In sommige interventies, zoals de methode Heijkoop, is reflectie de kern van de werkwijze om te ontdekken welke ondersteuningsbehoefte de cliënt heeft. In tabel 1 beschrijven we welke organisaties we hebben geïnterviewd en welke methode daarbij centraal staat.
Zeven succesfactoren
- Reflectie als basishouding
Reflectie wordt soms wel toegepast maar leidt pas echt tot betere zorg als het onderdeel vormt van het dagelijkse werk. Er moet een cultuur van reflecteren en elkaar aanspreken ontstaan in de organisatie. De hele organisatie, van bestuur tot zorgverlener, moet weten en voelen dat het belangrijk is om je steeds af te vragen of wat je doet bijdraagt aan kwaliteit van leven van de cliënt. Begrijpen waarom het belangrijk is je eigen handelen met een open blik te bekijken, omdat je het beste uit jezelf/de organisatie wil halen. Reflectie is dus bij uitstek niet het ‘feestje’ (of de verplichting, net hoe je het bekijkt) van de medewerkers. Het moet voelbaar zijn dat de tijd voor reflectie goed besteed is. Managers en bestuurders maken duidelijk dat hun organisatie reflectie op het handelen belangrijk vindt voor het bieden van goede kwaliteit van zorg. Dit bereik je niet als reflectie gepland staat voor eens per twee weken op de vrijdagmiddag, snel voordat iedereen toe is aan weekend. Of als reflectie als een invuloefening wordt gezien. De kunst is om de verwondering te blijven vinden, even afstand te nemen en met een open blik naar de cliënt kijken en naar je eigen werk of dat van collega’s. - Creëer een veilige omgeving
De belangrijkste voorwaarde voor succesvolle reflectie is een veilige omgeving. Een organisatiecultuur waarin mensen niet meteen worden afgerekend op hun fouten maar hier van kunnen leren. Een veilige cultuur ontstaat niet vanzelf. Medewerkers moeten de ruimte en de veiligheid voelen om mogelijkheden tot verbetering bespreekbaar te maken. Binnen een team kan loyaliteit aan elkaar een effectieve reflectie in de weg zitten. Dan kan het helpen om medewerkers van een andere locatie mee te laten kijken. Die kijken met een frisse blik en hebben geen loyaliteitsprobleem. Bovendien wordt zo het leren van elkaar tussen locaties bevorderd. - Benadruk wat er goed gaat
Reflectie leidt niet alleen tot kritiek. Het kan ook bevestigen wat er al goed gaat. Het benadrukken van wat goed gaat en het uitspreken van waardering, geeft vaak een impuls aan het werkplezier en de betrokkenheid van medewerkers. Vanuit die positieve feedback staat men meer open voor verbeteringen.
“Toen het team de reflectierapportage kreeg viel het hen ontzettend mee. Het was vooral opbouwend. Er stonden veel complimenten in over wat er goed ging. Deze zaken waren zo vanzelfsprekend voor het team dat zij zelf dit niet meer zagen. Het team ging meteen aan de slag met de verbeterpunten, namelijk minder ‘zorgen voor’ en meer ‘zorgen dat’. Ze leerden zo meer rekening te houden met wat cliënten zelf konden.” (Interview Esther Liefers, Noorderbrug).
Complimenten dragen aldus bij aan een veilige sfeer waarin mensen open staan voor verbeterpunten. Bovendien lijkt hier het aloude adagium ‘alles wat je aandacht geeft, groeit’ op te gaan: als je complimenten geeft over wat goed gaat, zullen mensen zich meer bewust zijn van hun kwaliteiten en deze ook vaker inzetten. - Oefen met feedback
Reflectie gaat over je eigen handelen, maar ook over het handelen van collega’s. Het begint vaak met het geven en ontvangen van feedback. Het kan heel persoonlijk worden als je collega’s je aanspreken op keuzes die je gemaakt hebt.
“In het begin vonden we het allemaal moeilijk om feedback aan elkaar te geven als iets niet goed liep. Ondertussen is hier een open aanspreekcultuur ontstaan. Als iets niet lekker loopt, onderneem je actie. En de drempel om samen te werken is veel lager geworden” (Kim Wabeke, LUMC).
Geven en ontvangen van feedback is spannend, zeker in het begin. Oefenen helpt, bijvoorbeeld door elkaar eerst aan te spreken op kleine verbeterpunten. Daardoor wordt het makkelijker om ook grote verbeterpunten bespreekbaar te maken. Er is vaak een cultuurverandering nodig naar een open cultuur waarin men elkaar durft aan te spreken, om hulp vraagt en samenwerking zoekt. - Ontwikkel een moreel zintuig
Wie vaker reflecteert, wordt zich meer bewust van morele dilemma’s. Een behandelaar wordt zich bijvoorbeeld bewust dat hij de vraag óf behandeling wel gewenst is, nooit stelde. Hij stelde meteen de vraag wélke behandeling nodig was. Nu hij zich er bewust van is dat er een keuze is, wordt ook duidelijk welke dilemma’s aan de keuze-opties kleven. Wie vaker reflecteert, gaat dat soort situaties herkennen.
“De ethische dilemma’s waren er altijd al, maar met Moreel Beraad ga je ze veel beter zien. Je ontwikkelt er een soort zintuig voor. Bepaalde situaties vallen meer op. Cruijff zei het al “je ziet het pas als je het doorhebt. Dat is hier echt op van toepassing.” (Bas ter Meulen, OLVG)
Je ontwikkelt als het ware een moreel zintuig en krijgt dus meer oog voor mogelijke verbeteringen. Dankzij het morele zintuig ontdekken medewerkers ingesleten gewoontes die de cliënt niet ten goede komen. Ze kunnen dan bespreekbaar maken waarom ‘we iets doen zoals we het doen’ en dat biedt de basis voor verbetering.
Sommige organisaties merken dat het samen reflecteren op wat goede zorg nu eigenlijk is, ook leidt tot meer teambuilding en minder morele stress. Moeilijke ethische kwesties worden samen besproken en gedeeld. Zo dient reflectie ook de saamhorigheid in het team en ervaren medewerkers minder stress. - Stel vragen die aanzetten tot denken
“Door vragen te stellen die aanzetten tot nadenken, kun je veel bereiken. Het is dan een soort vliegwiel dat je aandraait. Het gaat erom dat je de zorgprofessional ruimte geeft om zelf na te denken en verantwoordelijkheid te nemen.” (Linda Myszka, ZinZia Zorggroep
Door mensen zelf na te laten denken, geef je ruimte voor reflectie. De zorgprofessional wordt als het ware gestimuleerd verantwoordelijkheid te nemen. Bij een incidentenmelding kan je vragen naar feiten, maar je kunt ook vragen hoe de medewerker het ervaren heeft, wat het met hem of haar doet. Vervolgens kun je bespreken hoe je van die ervaring kunt leren. Dit geldt voor het omgaan met incidenten, maar ook voor het bieden van passende zorg. Zo kan het zijn dat een medewerker ‘ beter aansluit’ bij de ene cliënt dan bij de andere. Hier kom je alleen achter als je dit met elkaar durft te bespreken. Als men ervaart dat reflectie leidt tot meer tevreden cliënten, en tot meer werkplezier en zelfs tijd kan opleveren, dan pas draagt reflectie echt bij aan kwaliteit van zorg. - Steun van het bestuur
Uit de interviews bleek dat in de organisaties met een bloeiende reflectiecultuur, de bestuurder een groot voorstander is van reflectie en de ontwikkeling van reflectiemethoden ondersteunde en mogelijk maakt. De bestuurder geeft zelf het goede voorbeeld. Laat de bestuurder zelf zien hoe zij/hij met dilemma’s omgaat, en wat zij heeft geleerd van fouten?
Reflectie moet je leren, dus er moet sprake zijn van voldoende en adequate opleidingsmogelijkheden en een veilige omgeving. De bestuurder moet zorgdragen voor goede randvoorwaarden om reflectie succesvol toe te passen in de organisatie. De kwaliteitskaders in de langdurige zorg erkennen de rol van het bestuur hierin.
Meer werkplezier
De geïnterviewden vertellen dat reflectie in hun organisatie leidt tot kwaliteitsverbeteringen, betere kwaliteit van leven voor de cliënt, en meer werkplezier en grotere betrokkenheid voor de medewerkers. Reflectie helpt om bewuste keuzes te maken. Zoals bij ZinZia, waar medewerkers dankzij de feedback van cliënten minder druk voelen om alle taken af te ronden, maar vooral de taken die ze doen met aandacht voor de cliënt uitvoeren.
Of zoals bij het OLVG, waar men bewuster in overleg met cliënten besluit om te behandelen of juist daarvan af te zien. In alle interviews kwam naar voren dat reflectie dé manier is om persoonsgerichte zorg te leveren, omdat medewerkers stilstaan bij wat de cliënt nodig heeft en omdat ze nadenken over het effect van het eigen handelen.
Medewerkers, zo stellen de geïnterviewden, zijn zich meer bewust van wat ze doen en waarom ze dat doen. Ze halen daardoor meer voldoening uit hun werk. Uit de interviews blijkt welke factoren belangrijk zijn om reflectie met succes toe te passen. De interviews laten ook zien dat na een aanvankelijke tijdsinvestering, er aanzienlijk tijd bespaard kan worden als er eenmaal een reflectief proces op gang is gekomen.
Meer interventies tegelijkertijd
Essentieel is wel dat er niet een interventie of methode wordt ‘uitgerold’, maar zorgvuldig en met aandacht wordt toegepast en dat iedereen ervan doordrongen is waarom er gereflecteerd wordt. Daarmee ontstaat de reflectieve basishouding die we als eerste succesfactor hebben beschreven. Vaak zetten organisaties meerdere interventies tegelijkertijd in. Zo ontstaat een goed beeld van eventuele ‘blinde vlekken’. De resultaten van de reflectiemethoden worden gebruikt om voor de cliënt direct merkbare zorgverbeteringen door te voeren.
Oproep
Bij veel organisaties is reflectie al een onderdeel van het werken. We nodigen u van harte uit om uw bevindingen, uw succesfactoren, obstakels, resultaten rondom reflectie te delen op de LinkedIn pagina van ‘Kwaliteit van Langdurige zorg verbeteren’. Grappig, schrijnend, wetenschappelijk onderbouwd, eenmalige praktijkervaring, allemaal welkom. Aan het einde van het jaar zullen we nog een overzicht maken met de meest illustratieve quotes rondom dit thema.
Respondenten
De auteurs danken alle respondenten hartelijk voor hun openheid en hun bijdrage aan de kennisontwikkeling over dit onderwerp:
Sophie Zegwaard en Nico Westers, DrieMaashave
Esther Liefers, De Noorderbrug
Paul Duyndam, Reinier de Graaf ziekenhuis
Johan Aarsen en Wendy Graffner, Reinier de Graaf ziekenhuis
Thirza Ras en Maarten Slijper, ZonMw
Bas van der Meulen, OLVG
Kim Wabeke en Ron Holwerda, LUMC
Linda Myszka, ZinZia Zorggroep
Zij zijn ook enkele malen geciteerd in dit artikel. In de gepubliceerde interviews op de site zijn de citaten in hun context terug te vinden. De inhoud van dit artikel is de verantwoordelijkheid van de auteurs.
Auteurs
Charlotte Roos, Rashmi Jadoenandansing, Angelie van der Aalst en Ineke van der Voort werken allen bij het Zorginstituut Nederland.
Het traject ‘Kwaliteit van langdurige zorg verbeteren’
Wat is er nodig om goede kwaliteit van leven te realiseren in de langdurige zorg? Deze vraag stond centraal in het traject ´Kwaliteit langdurige zorg verbeteren´van Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut stelde deze vraag aan alle betrokkenen in de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en de verzorging, verpleging en thuiszorg. Het ging hierbij om cliënten, zorgverleners, zorgaanbieders, verzekeraars en gemeenten, maar ook om kennisinstituten en toezichthouders.
Gezamenlijk kwamen zij tot vijf thema’s in kwaliteitsverbetering: Persoonsgerichte zorg, deskundige professionals, bruikbare kennis, nuttige informatie, sterke leiders (goed bestuur en leiderschap). Meer informatie over deze thema’s vindt u in de beleidsnotitie “Samen de kwaliteit van de Langdurige zorg verbeteren”. De interviews (in Care en Cure) waar dit artikel naar verwijst, werden in het kader van dit traject gehouden. (https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/publicatie/2015/02/10/samen-de-kwaliteit-van-langdurige-zorg-verbeteren ).
Wat is al bekend?
Reflectie is belangrijk; iedere cliënt is anders en professionals moeten zich continue afvragen of ze maatwerk leveren en hoe de samenwerking beter kan; ook voor organisaties is reflectie nodig om continu te verbeteren. Reflectie heeft een centrale plaats in de kwaliteitskaders verpleeghuiszorg en gehandicaptenzorg en in het nieuwe toezichtinstrumentarium van de Inspectie voor de gezondheidszorg. We zijn het aan de cliënt verplicht om altijd te streven naar verbetering van de kwaliteit; reflectie is daartoe essentieel.
Wat is nieuw?
Wij onderzochten hoe reflectie een plaats in de zorgpraktijk kan krijgen. We deden dit door te kijken hoe zorginstellingen het in praktijk brengen en wat bij hen succesfactoren zijn.
De belangrijkste voorwaarden voor succes zijn dat de methode met aandacht wordt ingevoerd, zodat reflectie als het ware een basishouding van medewerkers wordt, omdat zij begrijpen waarom het nodig is. Daarbij moeten zij de veiligheid voelen om te reflecteren en verbeteringen bespreekbaar te maken. De beschreven succesfactoren dragen allemaal bij aan deze basishouding en het gevoel van veiligheid.
Wat kun je hiermee?
Reflectie helpt om de zorg te laten aansluiten bij de behoeften van de cliënt en vergroot het werkplezier, maar alleen als medewerkers snappen waarom ze het doen. In het begin kan het voelen als een tijdsinvestering. Al snel wordt echter duidelijk wat het oplevert, bijvoorbeeld omdat cliënten minder moeilijk begrepen gedrag vertonen, er minder klachten komen en medewerkers sneller kunnen inspelen op de behoefte van de cliënt. Op langere termijn wordt het onderdeel van de dagelijkse praktijk. De succesfactoren in dit artikel helpen om reflectie zó in praktijk te brengen, dat een veilige sfeer ontstaat en het werkelijk bijdraagt aan de kwaliteit van leven van cliënten.
Lees ook Menzis zoekt in keten naar toevoegen van waarde voor elk mens
Geef een reactie