
Het ontwerpen, leiden, methodologisch juist uitvoeren en beschrijven van een kwaliteitsverbeterproject is de meest relevante taak voor de studenten uit de NFU master Kwaliteit en Veiligheid in Patiëntenzorg. Het project bestaat uit drie onderdelen: het projectidee, het projectplan en de masterthesis. De SQUIRE-richtlijnen vormen de basis voor de beoordeling van de thesis. De auteurs behandelen de aanpak van de master en bespreken drie succesvolle projecten.
Hub Wollersheim, Maaike Langelaan
Hoewel kwaliteitsverbetering een continu proces is dat synergistisch in alle onderdelen van de gezondheidszorgpiramide (macro-, meso- en microsysteem) verwezenlijkt moet worden, krijgt dit in de klinische praktijk meestal zijn vorm in kwaliteitsverbeterprojecten.Omdat het bedenken, leiden en succesvol en methodologisch juist uitvoeren en rapporteren kerncompetenties binnen de master vormen is dit project een kernactiviteit van de master. De drie educatiedomeinen:
- Kennis (hoe wat te doen);
- Kunde (juist uitvoeren);
- Attitude (overtuigen van belang); zijn relevante onderdelen van het project, alsmede de vier niveaus van evaluatie van educatie (zie tabel 1) (1).
Vormgeving
Pré-idee en projectidee
Al tijdens het sollicitatie en kennismakingsgesprek wordt de kandidaten gevraagd welk onderwerp zij in hun praktijk of op hun afdeling of zorginstelling willen aanpakken (het préidee). En of dit uitdagend en realiseerbaar is en steun verkrijgt uit de organisatie. In module 1 moeten zij dit idee pitchen, verdedigen en SMART-concretiseren tot een projectidee, dat geleidelijk wordt uitgewerkt in een projectplan.
Projectplan
In de loop van het eerste jaar wordt het projectplan verder uitgewerkt door onderwerpen en methodologieën die onderwezen worden en bruikbaar zijn aan het projectplan toe te voegen. Nu gebeurt dat nog ad hoc, maar er is begonnen met een digitale projectplan ‘trein’ waar als het ware extra ‘wagons’ met onderwerpen en methoden aan kunnen worden toegevoegd. Zo bouwt het projectplan zich op een natuurlijke wijze in samenhang en afstemming met de modules logisch op.
Master Thesis
Na uitvoering van het plan dient de student de aanpak en resultaten te beschrijven en te verantwoorden in de Master Thesis. Na beoordeling van de Thesis door twee examinatoren met behulp van de SQUIRE richtlijnen (zie tabel 2) volgt een mondelinge verdediging ten overstaan van een vierkoppige jury zodat het geheel lijkt op de procesgang rond een academische promotie.
Improving Pediatric Discharge: it takes two to tango – Joris Fuijkschot (Radboudumc)
■ Introductie
De afgelopen decennia is het voorbereiden van patiënten op ontslag complexer geworden. Een tekortschietende ontslagprocedure is geassocieerd met een verlengde opnameduur, een toegenomen aantal ongeplande heropnames en meer complicaties. Deze studie onderzocht de pediatrische ontslagprocedure (ondergelegen problemen en oorzaken) waarna voor de setting geschikte interventies ontworpen werden en de effecten hiervan werden gemeten.
■ Methoden
Deze studie bestond uit 2 fasen. In de eerste fase werd een probleemanalyse uitgevoerd om inzicht te verkrijgen in het lokale ontslagproces middels vragenlijsten (professionals en patiënten), semigestructureerde interviews (professionals) en focusgroep sessies. In de tweede fase werden op basis van huidige literatuur een tweetal setting geschikte interventies ontworpen. Deze werden vervolgens getest in een pilotstudy met een ‘uncontrolled before-after design’. Primaire uitkomstmaten waren een verandering in werkwijze professionals (gemeten middels vragenlijsten) en tevredenheid van professionals over de ontslagprocedure (gemeten met ervaringen onderzoek). Secundaire uitkomstmaat was een verandering in de ervaren ontslagprocedure van patiënten (gemeten middels vragenlijsten).
■ Resultaten
De voornaamste problemen die werden gevonden, hadden een relatie met ‘health literacy’ (ouders en patiënten), ziekenhuis organisatie, professionele samenwerking en planning van het ontslagproces. Middels focusgroep sessies werden een tweetal interventies ontworpen: een op de professional gerichte Teach-Back interventie en een modificatie van het ‘Ask me three’ model als patiënt gerichte interventie. Hiermee werd onder professionals een positieve verandering in gedrag en een toename van tevredenheid over het ontslagproces bereikt. Deze pilotstudy kon (nog) geen verandering in de door patiënten ervaren ontslagprocedure vaststellen, echter patiënten gaven wel overtuigend aan dat de ASK3 interventie bruikbaar is.
■ Discussie
Deze studie laat zien dat ‘health literacy’ en ‘adult learning’ belangrijke concepten zijn op de weg naar verbetering van het ontslagproces. Middels implementatie van relatief eenvoudige en goedkope interventies is het mogelijk de door professionals ervaren kwaliteit van het ontslagproces te verbeteren.
Beoordeling
Relatief weinig betekenisvolle en effectieve kwaliteitsverbeterinitiatieven in de zorg worden gepubliceerd en deze ervaringen dragen dus weinig bij aan kennisvermeerdering, het delen van ervaringen en de ontwikkeling van kwaliteitsverbetering als wetenschap. Daarom heeft een Amerikaanse groep deskundigen op een gestructureerde wijze publicatierichtlijnen voor verbeterstudies opgesteld (2). Deze ‘SQUIRE’(Standards for QUality Improvement Reporting Excellence) richtlijnen zijn internationaal geaccepteerd (3) als een leidraad voor beoordeling en worden door referees en editorial boards van tijdschriften gebruikt. Zij bevatten natuurlijk ook vele zinvolle aanwijzingen voor de aanpak; immers een deficiënte aanpak zal nooit kunnen leiden tot optimale rapportage.
In 2015 volgde een update (4) en er is onderzoek verricht dat aantoonde dat gebruik van SQUIRE de rapportage van artikelen verbeterde waardoor zij beter leesbaar zijn. Auteur Hub Wollersheim was lid van het update team. In tabel 2 is een Nederlandse vertaling en bewerking van de SQUIRE richtlijnen weergegeven. De bewerking is het resultaat van twee discussiebijeenkom-sten met Nederlandse deskundigen en een kalibratie-bijeenkomst om de reproduceerbaarheid van beoordeling tussen examinatoren te bevorderen. SQUIRE biedt een raamwerk voor het rapporteren van originele, op data gebaseerde studies over kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg.
Deze richtlijnen gelden niet voor studies die hypothesen of verklaringsmodellen genereren.
Tenminste moet de studie een interventie bevatten en methoden om de relatie met de uitkomsten te bepalen. Uitgesloten zijn puur educatie, kennis synthese of analytische studies, hoewel alle drie wel vaak onderdeel zijn van een kwaliteitsverbeterstudie.
Toekomst
De projecten overziend zijn onderwerpen die in de naaste toekomst meer aandacht verdienen: het verdiepen van de probleemanalyse, aandacht voor teamwerk en stakeholders (inclusief patiënten), barrière-analyse en succesvolle gedragsverandering. Deze punten worden in het navolgende kort aangestipt.
Probleemanalyse:
Verbeteraars springen vaak van probleem naar oplossing. Al Albert Einstein dwingt ons om het probleem uitgebreid te onderzoeken. Naast simpele vragen als: hoe vaak komt dit probleem voor (prevalentie) en wat zijn de consequenties (effecten op de zes IOM criteria), is natuurlijk de vraag: welke zijn de oorzaken en hoe past mijn oplossing daarbij? Root cause analysis of de vijf Socratische W’s (Why) passen daar goed bij. Het is verstandig het proces van probleem tot oplossing te tekenen: het aantal stappen alsmede de dikte van de causaliteitslijn laat zien hoe dicht probleem en oplossing verbonden zijn.
Team, netwerk en stakeholders: Hoewel er enige aandacht was voor een evenwichtige samenstelling van het verbeterteam (aantal leden en competenties) gold dit minder voor het teamfunctioneren en er zijn geen stakekholderanalyses uitgevoerd waarbij gestructureerd gekeken is: wie is belanghebbende en welke is de mate van positieve of negatieve invloed, de nabijheid en de relevantie.
Continuering
Een van de nadelen van projecten is de tijdelijkheid. Immers tijdens de projectfase is er geconcentreerde aandacht en tijdelijke formatie, gemandateerde bestedingstijd en een aanjaagfunctie beschikbaar die na de projectfase verdwijnt.
Projecten kunnen daarom vaker na afronding inzakken: het initieel positief effect gaat weer verloren. Naast tijdbeperktheid kennen projecten plaats beperktheid. De aanpak en het eventuele effect worden grotendeels bepaald door de lokale context. De generaliseerbaarheid kan dus beperkt zijn. Daarom is het beschrijven van contextfactoren van belang bij het oordeel van lezers: kan wat zij gedaan hebben ook bij mij? Om anderen van de effecten n ervaringen te laten meeprofiteren is de interne en externe diffusie en verspreiding belangrijk.
Natuurlijk is het belangrijk te weten of een succesvol project op de ene plek ook succesvol is op een andere afdeling, bij een ander specialisme of in een andere zorginstelling of in een huisartsenpraktijk. Toepassing (implementatie), passieve verspreiding (diffusie: meestal omdat het een instantaan succes is) en verspreiding (actieve kennis en ervaring verspreiding) vragen daarom om speciale aandacht.
Concluderend zijn er een twintigtal kwaliteitsprojecten, geleid door zorgverleners in instellingspraktijken uitgevoerd, veelal met relevante uitkomsten. Speciale aandacht vraagt nog de gevraagde gedragsverandering en de theorie en interventies die daarvoor beschikbaar zijn.
Verbetering van ‘samen beslissen’ door gebruik van de ‘3 Goede Vragen’ folder; Natalja Basoski (Maasstad Ziekenhuis)
■ lnleiding
Het Maasstad Ziekenhuis scoorde op de CQI (Consumer Quality Index) matig op het onderdeel ‘samen beslissen’ in de dimensie patíëntgerichtheid. ln Australië, Engeland en Nijmegen hielp de folder ‘3 Goede Vragen’ bij het vergroten van de bewustwording over ‘samen beslissen’. Daarom werd de folder ingezet als interventie om bij te dragen aan het verbeteren van ‘samen beslissen’ in het Maasstad Ziekenhuis. De primaire uitkomst was het percentage verandering op de vraag: “Heeft u kunnen meebeslissen?” en secundair het percentage van de ondervraagden dat de folder had gebruikt.
■ Methoden
Patiënten met reumatoïde artritis (RA) werden benaderd om deel te nemen aan het onderzoek.
Zij kregen 2 weken vóór hun afspraak een informatiebrief over samen beslissen, de folder ‘3 Goede Vragen’ en een voormetingvragenlijst opgestuurd. Verschillende klinische parameters werden verzameld (o.a. leeftijd, geslacht, ziekteduur, ziekteactiviteit en medicatie). Direct na het consult, werd een tweede vragenlijst ingevuld (de nameting). Er werd gevraagd naar patiëntervaringen aangaande samen beslissen, en (in de nameting) naar gebruik van ‘3 Goede Vragen’.
■ Resultaten
125 patiënten werden geselecteerd op basis van de inclusiecriteria, veertien bleken geen RA te hebben en werden geëxcludeerd.57 patiënten vulden beide vragenlijsten in (responspercentage 51%). Er was een significante stijging in samen beslissen met de arts: voor 21/57 (37%); na de interventie 30/56 (56%) (p=0,03). 80% had de folder gebruikt.
■ Discussie
Dit onderzoek laat zien dat de’3 Goede Vragen’- folder bijdraagt aan het verbeteren van ‘samen beslissen’ bij RA-patiënten. Om enerzijds deze resultaten te bevestigen, en anderzijds andere factoren die bijdragen aan ‘samen beslissen’ te onderzoeken, is onderzoek met meer patiënten en langere follow-up nodig.
Naar veiligere preoperatieve afspraken voor patiënten met vitamine K antagonisten; Joris van Fessem (ErasmusMC)
■ Inleiding
Het gebruik van vitamine K antagonisten levert risico’s op voor veiligheid en gezondheid van patiënten. De Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling propageert een beleid, waarbij operateur en anesthesioloog verantwoordelijkheid delen omtrent het preoperatief continueren of staken van dit geneesmiddel. Als de vitamine-K antagonist tijdelijk moet worden gestaakt, adviseert de richtlijn antitrombotisch beleid wanneer overbruggingstherapie
moet worden voorgeschreven. In onze instelling werd nog niet gewerkt volgens bovengenoemde standaard. Om tot veiligere preoperatieve afspraken te komen werd een kwaliteitsverbetertraject gestart binnen de afdeling anesthesiologie.
■ Methoden
Om medewerkers van de preoperatieve anesthesiologische polikliniek verantwoordelijkheid te laten nemen werden, na verkennen van belemmerende factoren, multipele interventies uitgevoerd: verspreiden van posters, aanpassingen in patiënten dossier, introductie protocol en organiseren van educatieve bijeenkomsten. De effectiviteit werd retrospectief gemeten door een voor-na vergelijking, waarbij data werden verzameld van patiënten met vitamine-K antagonisten die een ingreep ondergingen. Primair werd gekeken naar het percentage veilige preoperatieve plannen. Secundaire uitkomstmaten waren incidentie van nabloedingen en trombo-embolische complicaties binnen 24 uur na ingreep en noodzaak tot preoperatieve stollingscorrectie.
■ Resultaten
Voor interventie waren er 64 (27%) veilige, 91 (38%) deels onveilige en 82 (35%) onveilige afspraken gemaakt. Na interventie waren dat er respectievelijk 72 (88%), 8 (10%) en 2 (2%);
een significante stijging in het percentage veilige preoperatieve afspraken (P<0.05). Pre-interventie werden 12 (5.0%) nabloedingen geregistreerd, in de postinterventie groep 4 (4.9%). Het aantal trombo-embolische complicaties was 5 vs. 0. Ook de noodzaak tot stollingscorrectie was niet significant verschillend tussen de groepen: 11 (4.6%) vs. 5 (6.0%)
■ Conclusies
Dit kwaliteitsverbeterproject toont aan dat het met de beschreven interventies binnen
onze instelling mogelijk is om tot veiligere preoperatieve afspraken te komen ten aanzien van vitamine-K antagonisten gebruik. Een klinisch significant effect op bloedings- of trombo-embolische complicaties of noodzaak tot stollingscorrectie kon daarbij niet worden aangetoond.
Informatie over de auteurs
Hub Wollersheim is directeur NFU Master. Maaike Langelaan is senior onderzoeker bij NIVEL
Literatuur
1) Kirkpatrick D, Kirkpatrick J (eds). Evaluating training programs. The four levels. Berett Koehler (2006).
2) Ogrinc G, Mooney S, Estada C, Foster T, Goldmann D, Hall L, Huizinga M, Liu S, Mills P, Neily J, Nelson W, Pronovost P, Provost L, Rubinstein L, Speroff T, Splaine M, Thomson R, Tomolo A, Watts B. Qual Saf Health Care 2008; 17 (Suppl I): i13-132).
3) Davidoff F, Batalden P, Stevens D, Ogrinc G, Mooney for the SQUIRE Development Group. Publication guideline for improvement studies in health care: evolution of the SQUIRE project. Ann Intern Med 2008; 149: 670-676.
4) Ogrinc G, Davies D, Batalden P, Davidoff F, Stevens D. SQUIRE 2.0: revised publication guidelines from a detailed consensus procedure BMJ Qual Saf doi/10.1136/bmjqs-2015-004411.
Lees ook Farmaceutische consulten aan patiënten tijdens opname: Vooral vragen over bijwerkingen
Geef een reactie