Richard Hol, Transavia: ‘Veilige omgeving zit hier in de bedrijfscultuur’

In Nederland kent de gezondheidszorg jaarlijks zo’n 1000 vermijdbare sterfgevallen. In de luchtvaart ligt dit aantal op’slechts’ ongeveer 500, wereldwijd. De veiligheid lijkt bij de luchtvaart dus erg effectief te zijn georganiseerd. Wat is hierachter het geheim? Hoe doet men dat? En bestaan er parallellen met de zorg? KiZ sprak met Richard Hol, hoofd Safety & Quality Assurance bij Transavia.

Door: Nikki Damen

Volgens Richard Hol is de luchtvaart niet altijd één van de meest veilige branches ter wereld geweest: “Heel vroeger, aan het begin van de commerciële luchtvaart, gebeurden er regelmatig fatale ongelukken. Dankzij de vele technologische ontwikkelingen, werden vliegtuigen technisch steeds veiliger. Ongelukken hadden op een gegeven moment dan ook niet meer te maken met de techniek, maar met de mensen die er mee omgingen. Dit was het moment waarop de luchtvaart wet- en regelgeving invoerde en het actief managen van veiligheid verplicht werd gesteld.”

Hoe is dit actief managen van veiligheid bij Transavia georganiseerd?
“We zijn verplicht om een ‘Safety Management Systeem (SMS)’ te hebben. Wet- en regelgeving bepalen uit welke elementen het SMS moet bestaan. Wij hebben hier vervolgens onze eigen invulling aan gegeven (zie kader, red.). Het SMS stelt ons in staat de veiligheid van de organisatie in kaart te brengen. De nadruk ligt hierbij op waar de belangrijkste risico’s in onze operaties zich bevinden en hoe we hierop kunnen anticiperen.”

Melden van incidenten is dus een belangrijke pijler. Hoe verloopt dit in de praktijk?
“In het operationeel handboek staat – ingegeven door wet- en regelgeving – een overzicht van het type voorvallen dat gemeld moet worden. Dit biedt houvast. Verder vinden we dat iedereen los van de lijst alles moet melden dat onveilig wordt bevonden. Een voorval kan gemeld worden middels een ‘safety report’. Eén van onze medewerkers analyseert dit safety report en classificeert het naar laag, middel of hoog risico. Het overgrote deel van de meldingen (>95%) is laag risico. Deze worden weggeschreven in een trendrapport en teruggekoppeld naar de operationele afdelingen.”

“Wanneer een cabinemedewerker bijvoorbeeld heet water over zich heen krijgt, is dit voor de vliegveiligheid een laag risico. Wanneer dit echter 20 keer achter elkaar gebeurt, is er sprake van een bepaalde trend. Dan onderzoeken we waarom dit zo vaak gebeurt en hoe we het mogelijk kunnen voorkomen. Voorvallen met een middel en hoog risico onderzoeken we altijd. Het doel van de onderzoeken is om er lering uit te trekken: met name van je fouten kun je leren!”

Hoe ziet zo’n onderzoek naar een voorval met middel of hoog risico eruit?
“Eerst worden de feiten verzameld. Een onderdeel hiervan kan zijn het interviewen van betrokkenen in een beschermde omgeving door onderzoekers van mijn afdeling. Zij proberen de toedracht van het voorval te duiden en te achterhalen wat er is gebeurd. Daarna wordt het gebeuren geanalyseerd. Het geheel wordt vastgelegd in een onderzoeksrapport, inclusief aanbevelingen voor de organisatie om dergelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen. De rapportages worden geanonimiseerd teruggekoppeld naar de verantwoordelijke afdeling.”

Heerst er volgens u een veilige cultuur om voorvallen te melden?
“Ja, absoluut, de meldingsbereidheid is groot. Mensen weten dat ze hier in een veilige omgeving kunnen melden, dat zit in de bedrijfscultuur. Melden doen we hier namelijk onder het “Just Culture” principe: dat wil zeggen dat mensen niet worden gestraft voor hun fouten, tenzij er sprake is van opzet of nalatigheid. Daarnaast geven wij de informatie altijd geanonimiseerd terug aan de organisatie middels ‘safety promotion’ (zie de pdf van dit artikel, onderaan de tekst te downloaden, red.).”

“Dit houdt in dat wij elke week al onze ontvangen meldingen – zowel laag, middel als hoog risico – anoniem op het intranet publiceren. We publiceren het zodat mensen er kennis van kunnen nemen en beseffen dat wat een collega is overkomen, hen zelf ook kan overkomen. Bewustwording dus. Mensen willen ook zelf graag dat anderen er kennis van nemen: laatst had iemand bij ons een melding gedaan, en kregen we het volgende bericht: “Ik heb een melding gedaan, maar ik zie het niet terug in de weekrapportage op intranet”. Een erg mooi voorbeeld van het belang van een goede veiligheidscultuur!”

Wordt er verder nog iets met de meldingen gedaan?
“We koppelen specifieke voorvallen ook wel eens direct terug naar afdelingen als wij denken dat ze hier mogelijk wat mee moeten. We geven dan aan welk voorval over bijvoorbeeld de cabine is gemeld, maar zeggen er niet bij door wie. Het gaat er namelijk om dat je in beeld krijgt WAT er gebeurt, door WIE is hierbij niet relevant. We besteden veel aandacht aan de afscherming van medewerkers. Anonimiteit is belangrijk, mensen moeten zich geborgd voelen. Ons doel is om het plaatje compleet te maken en te achterhalen waar zich de belangrijkste gevaren in onze operaties bevinden, zodat we hierop kunnen anticiperen.”

Speelt de Inspectie bij jullie nog een rol?
“We hebben te maken met de Luchtvaart Inspectie (ILT) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Voorvallen dienen wij te melden aan het analysebureau luchtvaart, dat onderdeel uitmaakt van de ILT. In geval van een ernstig incident dienen wij ook OVV te informeren. De OVV kan een onderzoek starten wanneer het voorval zich voordeed op Nederlands grondgebied. Beide instanties hanteren het “Just Culture” principe, dus ook vanuit hen volgen geen punitieve maatregelen.”

“We houden ons altijd aan de voorgeschreven wet- en regelgeving. Daar waar we een situatie hebben waarin we dat niet kunnen en we er niet uitkomen binnen een regel, consulteren we altijd de ILT. Met hen bespreken we de kwestie en zorgen we voor een adequate en veilige manier om ermee om te gaan. Wanneer zich situaties voordoen waarbij we er achteraf achter komen dat we van de procedures zijn afgeweken, melden we dit ook aan ILT.”

Wat houdt flight data monitoring in?
“Van elke vlucht wordt de data bekeken, waardoor we gedetailleerde informatie verkrijgen over hoe vluchten verlopen, bijvoorbeeld over de start en de landing. Op deze manier verkrijgen wij inzicht in de kwaliteit van de uitvoering van de operationele vliegprocedures. Wij maken trendrapporten over de vluchtinformatie voor de afdeling Vliegdienst. Dit geeft hen houvast om de procedures verder te ontwikkelen, dan wel geeft het input voor specifieke onderwerpen die worden behandeld tijdens vliegtrainingen.”

“Als uit de monitoring een bijzonderheid blijkt, kunnen we de betreffende bemanning uitnodigen voor een animatie. De vluchtdata wordt dan geladen in een programma, waardoor de vlucht kan worden nagespeeld en je hierover in gesprek kunt gaan. Met de bedoeling ervan te leren. Deze trainingen gaan buiten het zicht van het management van Vliegdienst om, medewerkers worden anoniem uit een operatie naar kantoor gehaald.”

Is peer support binnen de organisatie beschikbaar?
“Jazeker, zowel binnen de vlieg- als cabinediensten beschikt elk team over zogenaamde ‘support officers’. In geval van bijzondere voorvallen wordt de bemanning bij terugkomst opgevangen en begeleid door deze support officers. Elke situatie is anders, dus deze support is lastig te standaardiseren, maar we zijn er in ieder geval op ingericht.”

Wat zijn belangrijke succesfactoren uit de luchtvaartveiligheid die meegenomen kunnen worden naar gezondheidszorg?
“Transparantie en veiligheidscultuur. In onze opvatting maak je veiligheid samen. Het is niet alleen iets van de hoogste directeuren, maar het raakt alle lagen van de organisatie. Iedereen draagt eraan bij en heeft een verantwoordelijkheid in veiligheid. Wanneer je geen meldingen binnen krijgt, beschik je niet over indicatoren, weet je niet waar de risico’s mee samenhangen en waar je je aandacht op moet richten. Dan ben je erg onveilig bezig.”

Richard Hol_Transavia_Veilige omgeving zit hier in de bedrijfscultuur_pdf