
Eén ding is duidelijk voor de zorg: kwaliteit wordt niet meer wat het was! Dat is niet omdat mensen kwaliteit en veiligheid niet meer belangrijk vinden, maar omdat kwaliteit en veiligheid een andere eigenaar krijgen.
Henk Nies
Nu zijn ze van de Inspectie, de zorgverzekeraar, de gemeente, het kwaliteitsinstituut, de brancheorganisaties, de beroepsorganisaties, de overheid; kortom van iedereen, behalve van de mensen om wie het gaat: de cliënten/patiënten en hun hulpverleners. Dat is raar. We zijn allemaal vóór eigen regie, zelfredzaamheid en participatie; behalve wanneer het gaat het om de rekening voor de zorg betalen en om kwaliteit. Dan laten we allerlei instanties alles voor zorgvragers regelen en ontnemen we hen het eigenaarschap!
Daarbij komt dat iedereen regelmoe is. Iedereen wil naar ‘de bedoeling’ van wet- en regelgeving, vindt dat kwaliteit van zorg en veiligheid dienend moeten zijn aan kwaliteit van leven, welbevinden, waardigheid of leefplezier (er komen snel allerlei inspirerende termen bij).
En men vindt dat veiligheid belangrijk is, maar dat je niet alle risico’s kunt uitbannen en dat je soms een risico voor lief moet nemen (‘no risk, no life’). We zien de traditionele kwaliteitsindicatoren uit de gratie raken en dat geloof in benchmarking afnemen. De tijd van de veelomvattende en gedetailleerde kwaliteitskaders is voorbij; de gehandicaptenzorg en de V&V-sector hebben de CQ-Index in de ban gedaan en werken aan alternatieve kaders (Coolen, 2015).
One size fits no one
Hoe komt dat? Allereerst zien we mensen steeds meer eigenaarschap nemen voor hun gezondheid en zorg, in weerwil van het hiervoor geschetste paternalisme voor geld en kwaliteit. Persoonsgebonden budgetten en nieuwe financieringsvormen als zorgobligaties helpen daarbij (ActiZ, 2015). Zorgcoöperaties en – sedert de forse ophoging van de eigen bijdrage – particuliere zorgvormen maken dat mensen voor hún geld ook de kwaliteit eisen die aan hún maatstaven voldoet.
Ook zijn nieuwe gezondheids- en zorgparadigma’s aan het ontstaan, zoals ‘positieve gezondheid’ (Huber, 2014) en redeneren we veel minder vanuit ziekte en zorg, maar vanuit gezondheid en gedrag, om de voormalige RvZ nog maar eens te citeren (RVZ, 2010). Bovendien treedt er veel meer multi-problematiek op (De Klerk et al., 2012).
Ons gezondheidszorgsysteem is ingericht op één oplossing voor één probleem, maar zo is de werkelijkheid niet. Problemen zijn vaak meervoudig en vragen om persoonsgerichte en daarmee unieke, meervoudige aanpakken, niet alleen vanuit de traditionele zorg (Vlek, Driessen & Hassink, 2013; WHO, 2015). Naast gezondheid gaat het voor veel mensen ook over werk, inkomen, onderwijs, zingeving, kortom, om vraagstukken op allerlei levensdomeinen. ‘One size fits no one’ is het nieuwe devies.
Eco-systeem
We zien ook nieuwe organisatie- en besturingsparadigma’s ontstaan: de top down organisatie lijkt voorbij. De zorgsector ordent zich massaal in zelfsturende/-organiserende teams (Nandram en Koster, 2014) en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden en teams die bestaan uit medewerkers van verschillende organisaties (Nies & Minkman, 2015).
New Public Management is ‘uit’, coöperaties zijn ‘in’. En tenslotte is onze visie op evidence aan het veranderen: bij ingewikkelde vraagstukken zegt een verhaal vaak meer dan een cijferreeks (Swinglehurst et al., 2015).
We zijn bezig met een omslag van een aanbodgestuurd, paternalistisch systeem, naar een vraaggestuurd eco-systeem (Idenburg & van Schaik, 2013; Scharmer & Kaufer, 2013). We weten niet goed hoe die omslag te maken en houden daarom in ons kwaliteitsdenken voorlopig maar vast aan een heleboel oude vertrouwde mechanismen en instrumenten.
Ze hebben ons immers ook veel goeds gebracht en ze geven een gevoel van beheersbaarheid!
Dialoog
Het gaat er de komende jaren om hoe we kwaliteit en veiligheid bij uiterst complexe vraagstukken organiseren. Kwaliteit gaat over de relatie tussen prestatie en norm (Nies, van der Veen & Leichsenring, 2013). Om kwaliteit goed te krijgen, kun je iets aan ‘prestaties’ doen en iets aan ‘normen’. Als het eigenaarschap van de cliënt doorzet en hij of zij het contract voor zorgverlening sluit, zal diens norm steeds belangrijker worden.
Die norm is voor ieder mens anders: in dat opzicht is iedereen een uitzondering, of – beter – uitzonderlijk. Om die norm te kennen en te relateren aan prestaties is dialoog nodig tussen aanbieder/hulpverlener en cliënt en diens naasten. Maar ook de prestaties zullen onderwerp van gesprek worden. Er zijn doorgaans meer goede antwoorden op één vraag; het is een kwestie van samen afwegingen maken over kwaliteit én veiligheid, en gedeelde risico’s. Dat vergt wat anders van ons kwaliteitsinstrumentarium: we bouwen kwaliteitsbeleid niet meer op rond datgene wat te meten is, maar rond datgene wat betekenis heeft voor de betreffende persoon in de betreffende setting (Swinglehurst et al., 2015).
Ook organisaties en teams zullen een dialoog aangaan, met cliënten en hun naasten, maatschappelijke partijen op lokaal niveau en een toezichthoudende instantie (maatschappelijke verantwoording zal in de collectieve sector nog wel blijven). De uitkomsten van die dialoog zullen plaatselijk en per organisatie verschillen. Dat weet een cliënt; sterker nog, daar kiest ie voor!
Verantwoord experimenteren
En de overheid, ziet hier vanaf een afstandje op toe. Dat doet ze vanuit haar wettelijke verantwoordelijkheid voor het gehele systeem dat kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaar voor alle burgers moet garanderen. Het uitgangspunt is: iedereen heeft gelijke rechten, niemand krijgt gelijke zorg. Hoe dat moet? Verantwoord experimenteren. De overheid biedt daar kaders voor, het veld (inclusief cliënten en hulpverleners) geeft er invulling aan.
Het grootste gevaar is dat we als reflex naar de overheid kijken als het om kwaliteit gaat; van dat paternalisme gaan we weg. We moeten zelf verantwoorde stappen nemen in de richting die aanbieders met cliënten kiezen. Dat is niet makkelijk, paternalisme wel. Kwaliteit wordt niet meer wat het was; kwaliteit wordt volwassen!
Literatuur:
ActiZ (2015). Clientvolgende bekostiging. http://www.actiz.nl/dossiers/directe-betaalrelatie.
Html
Coolen, J. (2015). Ouderen in zorghuizen: broze mensen én leefplezier. Utrecht: ActiZ.
Huber, M. (2014). Towards a new, dynamic concept of health: Its operationalisation and use in public health and healthcare, and in evaluating health effects of food. Maastricht University (PhD thesis).
Idenburg, Ph.J., Schaik, van M.C.M. (2013). Diagnose Zorginnovatie: over technologie en ondernemerschap. Schiedam: Scriptum.
Klerk, M. de, Prins, M., Verhaak, P., Berg, G. van den (2012). Mensen met meervoudige problemen en hun zorggebruik. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Achtergrondstudie SCP, Nivel, NJi).
Nandram, S., & Koster, N. (2014). Organizational innovation and integrated care: Lessons from buurtzorg. Journal of Integrated Care. Advance online publication.doi: 10.1108/JICA-06-2014-0024
Nies, H., Veen, R. van der, Leichsenring, K. (2013). Quality measurement and improvement in long-term care in Europe. In: A Good Life in Old age (pp. 223-245). Paris: OECD.
Nies, H., Minkman, M. (2015) Eigenaarschap van het publieke belang in een participatiesamenleving. Den Uyl, H., Zonneveld. T. (red.) Governance en het Publiek Belang in de Zorg. Amsterdam: Mediawerf (in druk).
RVZ (2010). Zorg voor je gezondheid. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Scharmer, O. & Kaufer, K. (2013). Leading from the Emerging Future: From Ego-System to Eco-System Economies. San Francisco: Berrett-Koehler Publishers.
Swinglehurst, D., Emmerich, N., Maybin, J., Quilligan, S. (2015). Confronting the quality paradox: towards new characterisations of ‘quality’ in contemporary healthcare. BMC Health Services Research, 15: 240-246.
Vlek, H., Driessen S., Hassink L. (2013) White paper: Persoonsgerichte zorg. Utrecht: Vilans.
World Health Organization. (2015). WHO global strategy on people-centred and integrated health services: interim report.
Auteursinformatie
Henk Nies is lid raad van bestuur Vilans en bijzonder hoogleraar Organisatie en beleid van zorg, Zonnehuisleerstoel, Vrije Universiteit te Amsterdam.
Geef een reactie