Dit artikel neemt de lezer mee langs 25 jaar kwaliteit. De ontwikkeling van (de visie op) kwaliteit kan niet los gezien worden van maatschappelijke veranderingen. Ontwikkelingen in kwaliteitsland surften mee op de golf, zodat we in 2040 tevreden terugkijken. In dit artikel worden eerst twee crisissen geschetst die belangrijk waren als aanjager van het anders denken over kwaliteit. Daarna volgt een korte uiteenzetting van relevante wetenschappelijke ontwikkelingen die voorbode waren van de verandering. Ten slotte wordt er concreet beschreven hoe er nu aan de rol van de kwaliteitsfunctionaris invulling wordt gegeven.
Linda Myszka-Jansen
Ondersteuning en zorg zijn dicht op de cliënten georganiseerd, niet met veel managementlagen, maar vooral door de professionals zelf. Zelfsturing was 25 jaar geleden een echt modewoord, nu is het vanzelfsprekend en hebben veel mensen nooit op een andere manier gewerkt. Initiatiefnemers als Buurtzorg, Thomashuizen en de Herbergier waren echte pioniers en omdenkers. Mede door hun succes verlangde men terug naar de menselijke maat en wilde men afscheid nemen van goedbedoelde, maar knellende regelgeving.
Deze omwenteling heeft zich niet beperkt tot de (ouderen)zorg. De maatschappij is veranderd, daarvoor bleek shocktherapie noodzakelijk. Achteraf kunnen we stellen dat we in het eerste decennium na 2015 te maken hadden met de grootste volksverhuizing sinds de middeleeuwen. Door oorlogen en conflicten in het Midden-Oosten en Eurazië werd West-Europa overspoeld met vluchtelingen. De Nederlandse maatschappij schudde op zijn grondvesten en ook Europa, met als basis solidariteit en samenwerking, heeft gewankeld.
Toen in 2030 een tweede stroom van vluchtelingen kwam, voorzag niemand de Ebola-epidemie. Hoewel er een tiental jaar daarvoor een vaccin beschikbaar kwam, was de vaccinatiegraad te laag om een epidemie te voorkomen. Het sterftepercentage bleef relatief laag met 0,5% (ter vergelijking: sterftepercentage Spaanse Griep 1%). Het meest ontwrichtend bleek het hoge aantal ziekenhuisopnamen, 10% van de bevolking, in combinatie met de quarantainemaatregelen. Toen de epidemie onder controle was, startte een onderzoek naar oorzaak en verloop.
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid concludeerde: “Hoewel er veel gedaan is om risico’s uit te bannen, was deze ramp niet te voorkomen. Alle instanties hebben gedaan wat ze konden, daardoor is het sterftecijfer relatief laag gebleven.” Na deze crisis werd een kanteling in de maatschappij zichtbaar. Er zijn geen nieuwe afspraken, regels en wetten opgesteld, maar er is berusting ontstaan. Men heeft zich verzoend met het noodlot en aanvaardt dat tragedie bij het leven hoort (zie ook Nussbaum, 2013). Zoals Frissen (2013) ons al liet weten, is maakbaarheid een utopie. Inmiddels heeft maakbaarheid als geloof afgedaan.
Denkbeeld over kwaliteit aan verandering onderhevig
De gevolgen van het aanvaarden van deze ‘menselijkheid’-gedachte zijn overal merkbaar. In de maatschappij en politiek, dus ook in de ouderenzorg en het denken over kwaliteit, zo zijn er geen ranglijsten van ziekenhuizen meer. In de wetenschap is het denken over de menselijke factor (organisatiecultuur) binnen organisaties in de afgelopen 25 jaar in een stroomversnelling terecht gekomen. In het begin van de 20ste-eeuw was er binnen organisatiekunde, inclusief kwaliteit, vooral aandacht voor ratio, controle en beheersing. Al eerder was er aandacht voor het irrationele en voor gedrag binnen organisaties, maar pas in de jaren ‘80 van de vorige eeuw nam het organisatiecultuur-denken een echte vlucht.
Scott en Davis (2007)gebruiken verschillende perspectieven om organisaties te duiden, het rationele perspectief waarmee onder andere structuur, processen en functies zichtbaar zijn en het natuurlijke perspectief dat gedrag, mensen en cultuur zichtbaar maakt. Beide perspectieven bestaan naast elkaar en kennen een eigen kijkwijze. Het rationele perspectief heeft binnen het denken over organisaties en kwaliteit lang de boventoon gevoerd. Maakbaarheid in de vorm van marktwerking was een speerpunt.
De klant zou kiezen voor die organisatie of dat product met de hoogste kwaliteit. Om die kwaliteit zichtbaar te maken waren er certificeringen, metingen en ranglijsten. Men was optimistisch, er zou één taal voor kwaliteit komen. Maar steeds weer gaf de meting of lijst niet het gewenste resultaat. Toen Actiz de normen voor verantwoorde zorg overboord zette, was dat een duidelijk signaal van verandering. Een paar jaar later werd ook de verplichte CQ-meting afgeschaft. In die tijd werd herhaaldelijk verzucht: “we hebben de oude schoenen weggegooid, maar we hebben nog geen nieuwe”.
Kwaliteit vanuit rationeel perspectief én natuurlijk perspectief
Het erkennen van zowel een rationeel als natuurlijk perspectief werd in de wetenschap door verschillende denkers ondersteund. Vinkenburg (2011) heeft het over verschillende naast elkaar bestaande scholen, Reichling en Jonker (2013) praten over generaties. Het gebruik van perspectieven benadrukt dat het gaat om de manier waarop het onderwerp, kwaliteit, bekeken en geanalyseerd wordt en laat zien dat het niet gaat om losse elementen of een tijdspad.
Het grote verschil tussen het rationele perspectief en het natuurlijke perspectief met betrekking tot kwaliteit is het zien en op waarde schatten van mensen, gedrag, cultuur en hoe daarmee om te gaan. Reflectie is daarbij een belangrijk instrument. Belangrijk is om dit niet louter als instrument toe te voegen aan de bestaande modellen, dan is het in feite weer een rationalisatie.
Achteraf is het duidelijk dat aandacht voor het natuurlijke perspectief ontbrak. Nu onzekerheid, noodlot en tragedie omarmd zijn en de kanteling compleet is, is het natuurlijke perspectief niet meer weg te denken. Het is de normaalste zaak van de wereld dat er ruimte is voor reflectie en het goede gesprek.
Concreet heeft de kanteling ervoor gezorgd dat de nadruk op het systeem, certificering en ‘de vinkjes op de juiste plaats’ is verdwenen. Benchmark, scores en andere uitkomsten van onderzoek, worden nu gebruikt om te verbeteren en als input voor een gesprek. Organisaties beschikken over verschillende instrumenten om kwaliteit in beeld te brengen, zowel kwalitatieve als kwantitatieve.
Het meten van kwaliteit is niet meer alleen gericht op controle, beheersen en risicoreductie. Het gaat veel meer over kwaliteit die relationeel en contextgebonden is. Verzamelde informatie over kwaliteit vormt tezamen bedrijfsinformatie en cliëntervaringen het kwaliteitzelfportret. Dit kwaliteitzelfportret wordt door en voor de organisatie gemaakt en gebruikt om in gesprek te gaan met zorgverzekeraars en inspectie.
De moderne kwaliteitscoach
Ten tijde van mijn eerste baan in de ouderenzorg (2000) werden de eerste kwaliteitssystemen ingevoerd (o.a. MIK-V). De kwaliteitsfunctionaris was bezig met beschrijven en controleren van processen, waarbij de verantwoordelijkheid voor kwaliteit verschoof van de werkvloer naar de staf. De moderne kwaliteitscoach houdt inmiddels de organisatie steeds een spiegel voor. Zo help ik bij het kiezen van meetinstrumenten en begeleid medewerkers bij het gebruik ervan.
Kwaliteitscoaches kunnen putten uit een ‘mandje’ met instrumenten, kwantitatief en kwalitatief, maar altijd gericht op reflectie en verbetering. Het kwaliteitssysteem is bedoeld om mensen te ondersteunen en is er voor reflectie. In mijn functie ben ik facilitator, mentor en adviseur met een brede focus en ben niet alleen gericht op zorgveiligheid of systemen, maar vooral op reflectie. De belangrijkste valkuil van iedereen die met kwaliteit te maken heeft, is en blijft de neiging om te denken dat we nu hét recept om kwaliteit te bepalen hebben gevonden. Dan blijkt telkens weer, en dat wisten we natuurlijk al, dat kwaliteit te complex is om te vangen in één beschrijving.
Ouder zijn we zeker geworden en gelukkig ook wijzer. Nu rest ons slechts de schone taak om de geleerde les aan volgende generaties door te geven.
Ons blad Kwaliteit in Zorg (KiZ), dat 25 jaar bestaat, daagde de lezer uit om een gedurfd vergezicht te schetsen over de toekomst van de zorg en de plaats van kwaliteitsmanagement daarin. Uit de inzendingen werd navolgend artikel gekozen voor plaatsing in KiZ. Linda Myszka-Jansen feliciteren we met deze winnende bijdrage, het debat dat zij voedt met haar bijdrage is reeds in volle gang. Niet alleen het rationele perspectief, en ook niet zo nadrukkelijk, maar ook en vooral het natuurlijke perspectief moet aandacht krijgen. Een mooi vergezicht, dat we misschien al steeds scherper zien, maar waartoe thans nog slechts de eerste schreden zijn gezet. Linda Myszka-Jansen geeft ons hoop dat het kan en dat het in 2040 anders zal zijn.
Auteursinformatie
Linda Myszka-Jansen
Ik ben gestart met werken in de ouderenzorg na een studie Culturele en Maatschappelijke Vorming. Deze opleiding heb ik aangevuld met Verpleegkunde en later Bestuur- en organisatiewetenschappen. Vanaf de werkvloer heb ik als leidinggevende ervaring opgedaan en ben nu als Senior Adviseur Kwaliteit en Innovatie actief bij Zinzia Zorggroep. Ik probeer zowel in- als extern ook het andere perspectief te laten zien.
Literatuursuggesties
Frissen, Paul H.A. (2013). De fatale staat. Over de politiek noodzakelijke verzoening met tragiek. Amsterdam, vangennep.
Nussbaum, Martha (2013). Politiek emoties. Waarom een rechtvaardige samenleving niet zonder liefde kan. Amsterdam, Ambo.
Scott, W.R. en Davis, G.F. (2007). Organizations and organizing. Rational, natural and open system perspectives. New Jersey, Upper Saddle River, Pearson/ Prentice Hall.
Reichling, Antonie en Jonker, Jan (2013). Derde generatie kwaliteiteitsmanagement. Vertrekken zoeken verbreden. Deventer, Wolters Kluwer.
Vinkenburg, Huub (2011). Naar een derde school in kwaliteitskunde? In: SIGMA, nummer 3.
Geef een reactie