In het kader van het verbeteren van veilige patiëntenzorg heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg alle ziekenhuizen in Nederland verplicht gesteld om voor eind 2012 een Spoed Interventie Systeem in werking te hebben gesteld. Er is echter geen goede onderbouwing over hoe de verschillende onderdelen van dit veiligheidssysteem het beste kunnen worden geïmplementeerd. Wel blijkt uit de literatuur dat vooral de implementatie en borging van het goed en op tijd signaleren van patiënten op de verpleegafdeling veel meer aandacht dienen te krijgen en meer onderzoek behoeven. Hoe zorgen we ervoor dat verpleegkundigen tijdiger opmerken dat het niet goed gaat met een patiënt? Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam is met deze uitdagingen aan de slag gegaan.