
Dagelijks lopen tientallen patiënten in Nederlandse ziekenhuizen iatrogeen letsel op (veroorzaakt door medische handelingen) en komen potentieel vijf mensen te overlijden als gevolg van fouten in een zorgproces dat juist als doel had hen te helpen. Hoewel er toenemend aandacht is voor het belang van patiëntveiligheid, is het effect van verbetermaatregelen internationaal tot nu toe veelal teleurstellend. De druk op Nederlandse bestuurders neemt toe om de kwaliteit en veiligheid binnen hun zorginstelling aantoonbaar te verbeteren. in dit artikel tonen we aan waarom leiding geven aan het verbeteren van patiëntveiligheid zo moeilijk is en bieden we handvatten om hiermee om te gaan.