
Onlangs traden in het Amphia Ziekenhuis een aantal incidenten en een calamiteit op met PUVA bestraling: patiënten kregen een te lange bestraling met PUVA waardoor de patiënten verbrandingen opliepen. Het bleek een terugkerend probleem binnen de MIP-commissie: al op eerdere meldingen waren acties ondernomen. Maar wat is het probleem precies? Het was duidelijk de hoogste tijd om een gedegen analyse te maken en te komen met een structurele oplossing zodat deze problemen in de toekomst voorkomen kunnen worden. De oplossing bestaat zoals gebruikelijk uit een aantal verbeteracties. Dit artikel behandelt de vraag hoe aan een gedegen analyse een goede opvolging kan worden gegeven. Een opvolging, die leidt tot het daadwerkelijk invoeren van alle vastgestelde verbeteracties.