Opereren blijft mensenwerk. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het onlangs verschenen rapport Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen aantoont dat de hoofdoorzaken van deze schade vooral gezocht moeten worden in menselijke factoren. Volgens de in het onderzoek ondervraagde artsen spelen bij 56% van de gebeurtenissen met onbedoelde schade fouten gerelateerd aan kennis, gedragsregels of vaardigheden (mede) een rol. Dit in tegenstelling tot technische en organisatorische factoren (4% respectievelijk 14%) of overtredingen (15%). Deze constateringen sluiten aan bij bevindingen in eerder onderzoek. De invloed van menselijke factoren bij onbedoelde schade hangt nauw samen met de veiligheidscultuur op de operatiekamers, de adfelingen en het hele ziekenhuis. Van belang is dat onderscheid wordt gemaakt tussen fout en gevolg. Niet het feit dat er fouten optreden vormt de grootste bedreiging van veiligheid, maar vooral de manier waarop met fouten en onveilige situaties wordt omgegaan. Door adequaat beleid, een ondersteunende organisatiecultuur en leiderschap kan een deel van de te verwachten fouten voorkomen worden en bij ontstane fouten de schade worden beperkt.